后腹腔镜输尿管上段切开取石术21例分析

姬学义 李 健 彭 浩 田孝华

河南周口市中心医院泌尿外科 周口 466000

2009－10～2011－01，我们采用后腹腔镜输尿管上段切开取石术治疗输尿管上段结石及肾外型肾盂结石21例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例;年龄22～60岁，平均40岁。结石直径13～26 mm;其中上段结石18例，肾外型肾盂结石3例;10例曾行ESWL治疗失败。所有病例均经彩超、KUB、CT、CTU等辅助检查明确诊断。

1.2 治疗方法 术前常规摄结石X线定位片及留置导尿管。在气管插管全麻下进行，患者取健侧卧位，抬高腰桥。腹膜后途经入路，于腋后线十二肋缘下(A孔)沿肋骨方向切开一长约2.5 cm切口。用大弯钳戳穿皮下脂肪、肌层及腰背筋膜达到腹膜后间隙。手指进入腹膜后间隙稍加游离后，置入自制带橡胶引流管的乳胶手套气囊，注入空气400～600 mL，维持3～5 min，放出气体扩大腹膜后间隙。然后在手指引导下分别在腋中线距髂前上棘约2.0cm处(B孔)穿入10 mm的Trocar和腋前线肋缘下穿入(C孔)5 mm的Trocar。最后在腋后线上的切口插口10 mm的Trocar，Trocar两侧用7号丝线尽可能分层缝合好切口，避免漏气。BAC三孔Trocar分别置入观察镜及操作机械。充入 CO2至14mm Hg。仔细观察后腹膜各解剖标志，电凝钩于背侧纵行切开肾周筋膜。以肾下极及腰大肌为标记，切除肾盂输尿管前方脂肪组织，吸引器分离出输尿管。并寻找到输尿管内结石。在结石处或其上方切开肾盂，取出结石。腹腔镜直视下自A孔Trocar外置入带斑马导丝的双J管。双J管一端先通过输尿管切口置入膀胱内。拔除斑马导丝后，另一端置入肾盂内。5－0可吸收线缝合输尿管或肾盂切口1～3针。放置腹膜后多孔引流管由C孔引出。退出腹腔镜逐层关闭切口。

2 结果

本组21例均顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间60～170 min，平均110 min。术中出血30～70 mL，平均50 mL;肠功能恢复时间16～34 h;尿管术后5～7 d拔除，引流管2～4 d拔除，术后7 d拆线出院。切口脂肪液化1例，经对症处理后痊愈。术后4～6周于膀胱镜下拔除双J管。16例术后随访6～10月，彩超及静脉肾盂造影检查证实肾盂积水及肾功能好转，无结石复发及输尿管切口处狭窄。

3 讨论

泌尿系结石是常见病和多发病，输尿管结石占33%～54%。结石横径＜6 mm者多可自行排出，但横径＞6 mm者则多数不能自行排石。尤其是位于输尿管上段结石常比较大，自然排石率较输尿管下段低。输尿管上段结石的治疗通常有输尿管切开取石术、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术和输尿管镜下碎石取石术。一些结石由于输尿管扭曲或者结石体积过大、有息肉包裹导致ESWL治疗失败。输尿管镜下碎石取石术，由于结石位置高，很容易发生结石上移进入肾脏而导致碎石失败。输尿管扭曲狭窄等原因也可导致输尿管镜置入困难，无法到达结石部位。经皮肾镜对输尿管上段结石虽然可以取得良好效果，但是其有较高的技术和器械要求，亦有出血、尿瘘、肾实质损伤等并发症发生。开放手术治疗虽然能达到目的，但手术创伤大，临床上需要行开放性输尿管切开取石的病例越来愈少。

腹腔镜输尿管手术有两种途径:经腹腔途径和经后腹腔途径。两种途径疗效相同［1］。经腹腔入路视野清晰，手术标志多，操作空间大，相对容易操作。但是并发症远较后腹腔多，有发生肠管损伤、粘连等风险。若有尿瘘发生，则后果更为严重。经后腹腔途径则可以避免上述弊端，发生漏尿后较容易处理，因此有更好的应用前景［2］。

术中寻找输尿管是关键。寻找输尿管要以肾下极、腰大肌内测沿为标志。切开Gerota筋膜后，在肾后方，腰大肌前方向内侧横向分离肾周脂肪容易找到输尿管。有时抬高游离的肾下极就可以看到扩张输尿管。输尿管在镜下呈银白色，质韧，有一种厚实感，无搏动，有时可见蠕动。为了避免结石返回肾内导致手术失败，最好在结石近端游离出扩张的输尿管，再向远端游离，可以看到结石处隆起。用分离钳试夹结石可以明显感觉质硬的结石。切开输尿管方法很多。结石较大，粘连明显者以电凝钩在结石上方切开。结石较小者，用剪刀直接剪开结石处输尿管壁，切开输尿管后即可暴露结石，以取石钳取出装入标本袋，较小者可以随时取出;较大者不能从Trocar内取出者可先放置在腹膜后腔，待术毕拔除Trocar后再从A孔处取出。

放置双J管是本手术另一难点。我们采用直接从A孔Trocar外置入双J管方法，更加方便。具体方法是将斑马导丝插入双J管从A孔Trocar外置入到腹膜后腔。斑马导丝一端留在体外，再将双J管远端对准输尿管切口，内外配合，将双J管远端置入膀胱。拔除斑马导丝，两把钳配合将双J管蜷曲之近端直接送入肾盂内。缝合输尿管切口采用5－0可吸收线间断全层缝合。总之，本术式治疗输尿管上段结石，效果确切、损伤小、恢复快、有望替代传统的开放性输尿管切开取石手术。

［1］梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:945－948.

［2］徐红方，童雪芳，陆红全，等.腹腔镜中上段输尿管切开取石术［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(8):616－617.