老年人肠扭转坏死11例诊治分析

王伟涛 贾彦超 王广成 刘 兵

河南漯河市中医院肛肠科 漯河 462000

肠扭转坏死，是最严重外科急腹症之一，多发生于小肠(80%)，其次为乙状结肠、盲肠［1］。病情发展快，病死率高。由于老年人反应迟钝，体征不明显，诊断、治疗较困难。2002－10～2010－10，我院手术治疗老年人肠扭转坏死11例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，男6例，女5例;年龄62～85岁，平均68.5岁。发病距入院时间＜48 h 8例，＞48 h 3例。手术证实肠扭转360°～720°，顺时针7例，逆时针4例。小肠8(72.7%)例，乙状结肠3例，其中1例为小肠并乙状结肠扭转坏死。主要表现为明显腹胀、肠型、腹膜刺激征等，合并不同程度的感染性休克症状。

1.2 治疗方法 本组11例患者均短暂术前准备后急诊手术。气管插管静脉复合麻醉。手术所见:小肠扭转最多发生在回肠，其中有6例发生于距回盲部100 cm以内的回肠，2例发生于距回盲部100 cm以上的回肠。形成扭转因素:腹腔粘连带成扭转支点6例，肠系膜过长5例。术式选择:小肠坏死肠段切除吻合8例，乙状结肠坏死肠段切除结肠造瘘3例。

2 结果

7例患者术后10～12 d痊愈出院，3例术后腹壁切口感染经换药痊愈，1例回肠坏死并感染性休克术后，5 d死于严重腹腔感染所致多器官功能障碍综合征，3例造瘘患者均于术后3～6个月Ⅱ期瘘口还纳手术。

3 讨论

3.1 病因 肠扭转可发生在任何年龄，是扭转肠袢两端及系膜血管受压、肠管闭塞和血运发生障碍，而形成的闭袢性绞窄性肠梗阻。一旦发病，病情危重、复杂、变化快，常在短时期内发生肠绞窄、坏死，病死率高达15% ～40%［2］。常见原因为肠袢及系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等因素并肠内容物重量骤增、肠管动力异常等诱发因素引起。老年人多因饱餐后因饱胀不适，辗转不安，难以入眠，频繁变化体位，因肠重力发生改变致小肠、乙状结肠扭转［3］。本组肠扭转患者中小肠粘连束带为轴扭转者5例(3例有手术史)，有便秘史者5例(其中乙状结肠冗长3例)，肠系膜慢性淋巴结炎1例。

3.2 临床表现 肠扭转为绞窄性闭袢式肠梗阻，大多表现为突发剧烈腹部绞痛，常牵扯到腰背部，膝胸位或蜷曲侧卧位可减缓疼痛。早期发生频繁呕吐，保守治疗腹胀无减轻，多见局部隆起并触及扩张的肠袢。腹部听诊早期高调肠鸣音、气过水声，大量腹水产生时肠鸣音减弱或消失，晚期肠坏死时肠鸣音消失。老年人反应迟钝，临床表现常不典型，早期缺乏肠管缺血症状，体征不明显，病情轻重与临床表现不符。

3.3 诊断 老年人肠扭转病情发展快，病死率高。因此，早期诊断、尽早手术是提高治愈率、减少并发症和病死率的关键。诊断中需特别重视:(1)病史询问:多数老年患者有腹部手术、腹胀或便秘史或有多次腹痛发作经排气、排便后缓解病史。对于症状不典型、病史陈述不清者诊断较困难，须严密观察。有腹膜炎表现应及时剖腹探查。(2)辅助检查:腹部X线片检查可见空肠、回肠换位或见排列成多种形态的小跨度、蜷曲肠袢、液平面、肠管积气等征象。乙状结肠扭转患者中62%～90%显示扩张增大无结肠质形的乙状结肠，常可见两个处于不同平面的液气平面，呈“马蹄铁”状［4］。B超检查多数患者腹腔有积液，同时可排除其他病变。实验室检查早期血红蛋白及红细胞比积升高，尿比重增高，白细胞计数和中性粒细胞明显升高。血气分析和电解质变化可了解酸碱失衡、电解质紊乱情况。螺旋CT检查，CT轴面结合MPR冠状面及失状面图像可准确诊断该病，显示典型的“肠管漩涡征”［5］、“血管漩涡征”等表现。(3)诊断性腹腔穿刺:肠扭转坏死可在短期内出现大量腹水，多为血性，对疑似患者行诊断性腹腔穿刺，如抽出淡血性液体者具有决定性意义。本组行诊断性腹腔穿刺术7例，抽出淡血性液体6例，占 85.7% 。

3.4 治疗 老年人肠扭转可在短期内发生肠绞窄、坏死、休克，一旦确诊，即使病情危急，也应创造条件，尽快术前准备争取2～3 h内手术［6］。

3.4.1 手术时机:老年人肠扭转坏死预后的关键是尽早做出诊断并及时手术，死亡的主要原因是就诊过晚或治疗延误［7］。①腹穿抽出淡血性或脓性渗出液者应急诊手术。②休克患者应边抗休克边手术，二者同时进行。③既往多次发生粘连性肠梗阻，保守治疗12 h症状无好转应尽早手术。④腹痛加重，体温＞38℃，脉搏＞100次/min，WBC＞18×109个/L，伴有早期休克者应尽早剖腹探查。

3.4.2 手术方式:积极抗休克同时手术，过程力求简单、迅速、有效。术中正确判断肠管活力，一旦发现肠壁已成黑色，高度膨胀或塌陷，失去张力和蠕动能力，相应肠系膜终末小动脉无搏动，当即行坏死肠段切除术。为减少毒素吸收，防止休克加重，术中首先钳闭坏死肠管及系膜，后再复位或肠管切除，切除范围要超出坏死处3～5 cm。如有可疑则以等渗盐水热敷或0.5%普鲁卡因溶液肠系膜根部封闭等，观察10～30 min仍无好转应做肠切除术。若患者病情危重、一般情况差，I期肠切除吻合不易顺利愈合，应做肠造瘘术，待3～6个月病情恢复较好再行Ⅱ期手术还纳造瘘口。

3.4.3 术后处理:老年人机体代谢功能减弱，应激能力减退，对各种致病因素的抵抗力下降。重在加强术后监护，保护心、肺、肝、肾等重要器官功能，营养支持，预防和控制感染。

总之，老年人肠扭转坏死诊治过程中应做到:(1)对老年人腹痛及时判断。(2)对腹部X线平片检查阴性者，应多次动态复查腹部各方位X线片或CT检查。(3)腹腔诊断性穿刺具有重要参考价值。(4)一旦确诊，尽早手术，尽快切除坏死病灶以减少毒素吸收。及时明确诊断、手术治疗是关键，延迟治疗可给患者带来严重后果，甚至死亡。

［1］钱礼.腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:360.

［2］常存旭.急性小肠扭转并坏死13例治疗体会［J］.河南外科杂志，2009，15(4):96－97.

［3］张中声.老年急腹症学［M］.天津:天津科技出版社，1997:301.

［4］金国祥.乙状结肠扭转的近代处理［J］.国外医学外科学分册，1986，13:275－276.

［5］黄进，赵廷常，李文华.等.急腹症影像学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:102－103.

［6］赵刚，吴志勇.外科感染性休克常见病因与处理原则［J］.中国实用外科杂志，2009，29(12):979－981.

［7］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:482－483.