Y型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折59临床体会

张淑艳

河南宁陵县人民医院骨科 宁陵 476700

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见的骨折，约占全部跗骨骨折的60%，关节内骨折占跟骨骨折的70% ～75%。同其他关节内骨折一样，处理较为困难。2005－01～2011－02，我科对59例跟骨关节内骨折(68足)，行Y形钢板内固定治疗，效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组59例(68足)，男42例，女17例;年龄19～58岁，平均36.6岁。单侧50例，双侧9例，均为闭合性关节内骨折。高处坠伤55例，车祸4例。Sanders分型:Ⅱ型40足，Ⅲ型25足，Ⅳ型3足。术前行跟骨侧位及轴位X线片检查，并行跟骨CT扫描确诊。

1.2 手术方法 均采用Y型钢板内固定术。一般在伤后7～10 d手术，如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，可延长至14 d。腰硬联合阻滞麻醉，单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。常规使用止血带，采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离，将皮瓣向上翻转，显露跟骨外侧壁。用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况，直视下将移位的关节内骨块准确复位，Y型钢板固定［1］，必要时行克氏针内固定，骨缺损处取自体髂骨植骨。术中C型臂X线机监视，见塌陷的关节面完全复位，Bhler角及Gissan角恢复正常，切口内置引流。

1.3 术后处理 常规应用抗生素7～10 d。患肢抬高，适度行足趾及踝关节活动。术后24～48 h拔除引流管，3周后拆线。3个月内不负重行走，以后根据X线结果确定部分或完全负重活动。

2 结果

本组59例均获得随访6～30个月，平均18个月。按Maryland［2］标准评价术后功能，优35 足，良24 足，可7 足，差2足，优良率86.8%。本组术后切口渗出持续5～7 d，2例术后切口皮下积液，通畅引流后痊愈。

3 讨论

3.1 跟骨骨折特点 跟骨是人体最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折大部分是关节内骨折，主要由于垂直压缩应力引起。可导致跟骨高度丧失，宽部增加及距下关节面塌陷。X线表现为Bohler角及Gissan角减小。对有移位的跟骨关节内骨折，处理不当，可造成严重的功能障碍。手术治疗的目的是使跟骨形态、力线、Bhlor角及Gissane角恢复正常［3］。加以坚强内固定允许患者早期功能锻炼，减少并发症的发生。本组病例随访显示，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，临床疗效明显，优良率86.8%。

3.2 手术适应证及手术时机选择 (1)手术适应证:①后关节面移位＞3 mm，跟距角＜10°或完全消失者;②跟骨严重畸形，跟骨增宽、短缩及内翻畸形的骨折;③严重粉碎性骨折。(2)手术时机:切开复位手术可在伤后12～24 h内施行，如肿胀严重，手术推迟10～14 d，待肿胀消退到皮肤出现皱纹，3周后切开复位。

3.3 手术技巧 (1)为保护好皮瓣血供，“L”形切口弧度不宜过小。(2)手术时一次切至跟骨表面，骨膜下锐性剥离，全层掀起皮瓣，避免皮肤与皮下组织剥离，注意保护皮瓣避免过度牵拉。(3)跟骨为松质骨，术后出血多，应放置引流管。是否需要植骨，仍存在分歧，我们认为，对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨［4］，这是因为:(1)跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑。骨折块复位，托起跟骨距下后关节面，仅靠内固定螺丝钉的支撑是不够的，植骨可以对关节面起支撑作用。(2)骨缺损造成跟骨内部空虚，松质骨对螺丝钉的把持力下降，导致固定不良。(3)植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。因此植骨可促进骨折愈合，防止关节面塌陷，有利于固定的稳定，术后可早期功能锻炼。

［1］张小刚，张建国，郭岩风.解剖钢板治疗累及距下关节的跟骨骨折［J］.实用骨科学杂志，2010，16(2):151－152.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社，2005:806－810.

［3］路迪生，康两期.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(7):460－461.

［4］郑南生，黎早敏，林坚平，等.跟骨关节内骨折的手术干预［J］.实用骨科杂志，2005，11(1):79.