经皮钢针内固定治疗第一掌骨基底部骨折73例分析

韩健，高彦军

(1.深圳市职业病防治医院，广东深圳 518001;2.深圳平乐骨伤科医院，广东 深圳 518010)

第一掌骨基底部骨折在临床上较为常见，多为直接暴力所致，常规以手法复位后单纯石膏外固定为主，对Bennett骨折和Rolando骨折，这种方法难以维持腕掌关节位置，所以常导致骨折畸形愈合，严重影响腕掌关节和拇指关节功能。我们自2008年3月至2010年8月应用“C”臂透视下手法复位经皮闭合穿针内固定术治疗第一掌骨基底部骨折患者73例，效果良好，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组第一掌骨基底部骨折患者共73例，男51例，女22例，年龄19～52(平均27)岁。其中Bennett骨折70例，Rolando骨折3例;就诊时间伤后0.5 h～2 d;受伤原因:跌伤46例，砸伤16例，拳击伤7例，其他4例。

纳入本研究的标准:符合第一掌骨基底部骨折诊断标准;伤后14 d以内的新鲜骨折;患者愿意试行闭合复位经皮内固定手术并听从医嘱管理，如闭合复位不成功同意行切开复位内固定术。排除标准:病理性骨折;开放性骨折;合并同侧腕掌关节其他多发骨折估计可能影响固定者。

1.2 治疗方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，常规消毒铺巾。助手一手握住患者的拇指，另一手握住患者其余4指，使拇指及第一掌骨外展，进行牵引;同时术者用拇指在第一掌骨基底部向尺掌侧方向按压，使骨折及掌指关节脱位复位。在透视下如关节面平整光滑、无明显台阶感，助手持续牵引维持复位，术者用1枚直径为1.5 mm的克氏针自第一掌骨头外侧穿入，经髓腔通过第一掌骨基底部到达大多角骨，克氏针一般不强求通过骨折片(穿针困难)，骨折块较大时克氏针可通过骨折片。此时透视下确定腕掌关节已被克氏针贯穿固定，剪断克氏针外露部分，针尾留于皮下。用前臂掌侧石膏托将腕关节固定于功能位，拇指充分外展，对掌位。石膏托远端固定部位至拇指指间关节，并允许指间关节活动，避免拇指掌指关节过伸。术后4、6、8及12周复查X线片。待骨折愈合后拆除石膏，去除克氏针，进行腕掌关节和掌指关节功能锻炼。

1.3 疗效评定标准

参照文献[1]拟定。优:关节结构正常，骨折复位对位对线好，功能及外形完全或基本恢复;良:关节复位，骨折愈合，对位对线尚可，外形无畸形，功能部分恢复;差:关节脱位或松动，功能障碍。

1.4 结果

本组患者经6个月～2.5年的随访，疗效评估:优66 例，占 90.4%;良 5 例，占6.9%;差 2 例，占 2.7%，均为Rolando骨折患者，1周后行二次手术切开复位内固定。除2例切开复位手术患者外，其余71例患者骨折愈合(X线见骨折线模糊不清、有骨小梁穿过骨折线，部分患者可见少量骨痂)时间4～6周，平均34.5 d。

2 讨 论

第一掌骨骨折多发生于青壮年男性，有明显外伤史。由于第一掌骨的腕掌关节结构特殊，第一掌骨基底凹形关节面座落在大多角骨鞍状关节面上，构成灵活而稳定的关节，为手部最重要的腕掌关节，在拇指外展、对掌运动中起重要的作用。Green[2]将第一掌骨基底部骨折分为4型:1型为Bennett骨折(骨折合并腕掌关节脱位或半脱位)，2型为Rolando骨折(粉碎性骨折)，1型及2型均为关节内骨折;3型为关节外骨折(a横形骨折，b斜形骨折)，多位于第一掌骨基底1 cm附近;4型为儿童型(骨骺)骨折。在这种骨折中，骨折远端受拇长屈肌、大鱼际肌和拇内收肌牵拉，向掌侧尺移位，骨折近端受拇长展肌的牵拉向背侧和桡侧移位，故骨折处形成向背侧桡侧成角畸形[3]。本组73例均有不同程度的桡背侧成角畸形。

对第一掌骨骨折的治疗，以往多采用保守治疗，石膏外展位固定4～6周，但因固定不牢固而畸形愈合，影响拇指的功能，所以多数医生采取切开复位螺钉或钢针内固定方法。但切开复位手术过程中创伤大，在暴露骨折断端过程中需要剥离关节囊，会影响关节的稳定性及骨折的愈合，且还须进行二次手术取出内固定材料，患者经济负担较大。我们采用经皮穿针从第一掌骨头外侧入针经髓腔贯穿腕掌关节至大多角骨固定的方法，有效地解决了穿针困难和影响掌指关节的问题。骨圆针进入第一掌骨骨髓腔后只要骨折脱位已复位，顺髓腔向近端进针自然就会固定在腕骨上，再用前臂掌侧石膏托将腕关节固定于功能位，拇指充分外展，对掌位，以克服肌肉牵拉作用所致骨折再次移位[4]。而单根克氏针对关节面的损伤轻微，不会造成腕掌关节疼痛功能障碍等损害。通过对本组病例的观察发现，这种固定是十分可靠的，没有骨折再移位的情况，所以手法复位经皮克氏针内固定，适用于不稳定的4、3型第一掌骨基底骨折及Bennett骨折，该方法操作简便，且均能获得很好的治疗效果[5]。Rolando骨折临床上并不多见，但治疗较为困难，由于这种骨折为关节内粉碎性骨折，有产生创伤后关节炎的可能性，因而准确复位相当重要，处理不当常可导致骨折不愈合或遗留功能障碍及患指疼痛。采用手法复位经皮钢针内固定治疗Rolando骨折，关节面难以达到解剖复位，且因骨折端粉碎，固定不牢固，故治疗效果常不甚满意。本组3例Rolando骨折者中，2例因复位及固定效果不满意，复位后关节面仍分离且有台阶感，克氏针无法牢固固定，1周后改行切开复位内固定以尽可能保证关节面完整，避免创伤后关节炎引起的功能障碍。

总之，C形臂透视下手法复位经皮钢针内固定、石膏脱外固定治疗第一掌骨基底部骨折，操作简便，损伤小，复位满意，固定牢固，骨折愈合时间短，疗效确切。且不需住院治疗，医疗费用低，适宜在基层医院推广。

[1]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].2版.北京:人民卫生出版社，2005:17.

[2]GREEN D P.Fracture of the thumb metacarpal[J].South Med J，1972，65(7):807-814.

[3]胥少丁，葛宝丰，徐印钦.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社，2005:496.

[4]王鹏举，王瑜.非手术疗法治疗Bennett骨折[J].中国当代医药，2009，16(6):139.

[5]宫可同，阚世廉，鲁毅军，等.第一掌骨基底骨折的治疗方法与疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(2):118-120.