减少血液透析患者丙型肝炎感染的措施

任姜汶综述,何娅妮审校

(第三军医大学大坪医院/野战外科研究所肾内科,重庆400042)

病毒性肝炎是血液透析的严重并发症之一,维持性血液透析患者属肝炎病毒感染的高危人群,以往认为乙型肝炎是维持性血液透析患者的主要肝炎类型,但近15年来乙型肝炎的感染率大幅度下降,而丙型肝炎病毒感染日益受到重视,现将其基本特征和防护措施总结如下。

1 血液透析患者丙型肝炎感染的流行病学特征

丙型肝炎(Hepatitis C virus,HCV)是维持性血透患者中最为常见的感染性疾病之一。血透患者HCV感染发生率比普通人群高5倍[1]。世界范围内,各个国家血液透析(HD)患者HCV血清学阳性发生率各异,文献报道为1.9%(斯洛文尼亚人,1999)至 80%(塞内加尔,2001)[2],荷兰3.4%[3]、英国4%[4]、德国 6.1%[5]、比利时 6.8%[6]、美国 7%～ 23.3%[7-11]、希腊10%～ 29%[12-14]、瑞典11%[15]、法国16.3%[16]、利比亚20.5%[17]、意大利22.5%～32.1%[18-19]、波斯尼亚和黑塞哥维那59%[20]、科威特71%[4]。在中国上海,血液透析(血透)患者HCV患病率14%[21]。1998～2006年,美国血液净化中心曾4次发生HCV感染爆发,发生率为7%～23.3%[7-11]。中国卫生部2003年通报,某省血液净化中心47名患者20名感染HVC。抗HCV抗体阴性而RT-PCR检测HCV-RNA阳性被定义为隐匿性HCV感染。研究表明血液净化中心隐匿性HCV发生率可高达45%,但目前尚无大样本多中心隐匿性HCV的流行病学数据。

HCV与其他RNA病毒一样,在复制过程中发生突变导致了基因的异质性,HCV有6种基因型,70多种亚型,这种变异的结果使其不能被本来存在的抗体识别,从而导致HCV的持续感染,而且在自然感染后也不能避免再感染。由于HCV的异质性,HCV疫苗的研发也一直不尽如人意,这使HCV感染的高危人群缺乏有效的预防措施。此外,尿毒症患者感染HCV后病情进展更快,约20%左右的慢性HCV感染患者将会发生肝纤维化,4%～5%的患者发展为肝细胞癌,使血透患者生活质量下降和肾移植患者存活率降低,血透患者感染HCV后死亡风险性较未感染HCV的患者高1.4倍。因此,HCV感染仍然是血液净化中心应高度重视的问题。

2 血液透析患者丙型肝炎病毒传播的危险因素和主要途径

HCV感染的途径除了经输血途径以外,主要为经皮肤、黏膜、血液和体液接触,如性生活,注射途径等。世界范围内多次血液净化中心HCV爆发中,慢性HCV感染患者都被证实为病毒传播的来源。分子检测证实慢性HCV患者与机会感染HCV的透析患者病毒基因序列一致,表明HCV阴性HD患者与慢性HCV感染患者间的密切接触是HCV传播的主要原因。研究发现,在慢性HCV患者治疗之后立即在同一台透析机上为下一位患者进行治疗,后者感染HCV的风险性增高2.6倍。透析预后与实践研究(DOPPS)的结果表明,透析龄、黑人、男性、糖尿病、肾移植、乙型肝炎患者和药物滥用等是血透患者感染HCV的主要危险因素。透析龄是HVC血清学阳性的危险因素,透析龄大于3年的患者,感染HCV的风险性增加5.4倍[22],是否对医护人员进行严格的感染控制训练与HCV传播的风险性密切相关。研究还发现,在透析时接受静脉注射促红素的患者感染HCV的风险性增加2.7倍。

血液净化中心HCV的传播途径包括:(1)透析装置污染。理论上,HCV感染患者HCV可穿透透析器膜污染引流管和透析液回路,造成其他透析患者感染,这种传播方式需要第二轮透析时出现反超滤才有可能发生。由于HCV病毒直径40～60 nm,显著大于多数透析器孔径(7 nm),通常情况下这种污染不会发生,除非透析器破膜或透析期间透析膜微结构或孔径发生变化,或者HCV-RNA片段可以导致HCV污染,因此超滤液和透析液造成HCV污染的观点尚未达成一致意见。有文献报道抗HCV抗体阴性的患者在共用HCV患者血透机后抗HCV抗体转为阳性,故目前认为,透析机器内部回路污染可能是HCV传播的途径之一。(2)透析器复用。在透析器清洗过程中未严格按照标准清洗流程,或血液净化中心未设立阳性清洗间都可造成HCV交叉污染。(3)医务人员和操作相关的污染。一项研究发现,在血液净化中心采集的740个标本中,可检出血红蛋白的标本占 11%,可检出HCV-RNA的标本占7%[23],说明血液净化中心是血液和HCV污染的高危环境。研究还发现,血液净化中心严格遵守患者诊疗和护理后进行手清洁消毒的医护人员比例为35%～39%,立即脱去手套的比例为29%～37%,护/患比例过低是手消毒比例低和环境血红蛋白检出率高的独立危险因素[23]。因此,血液净化中心透析设备消毒不严、护/患比例低、医护人员对肝炎病毒防控规范的了解不够和执行不力而导致患者护理环境或医疗器械的血液污染是HCV爆发的主要原因。在感染监控检查中常见的问题包括未坚持常规对透析操作台和机器表面进行擦拭消毒,护士在可能被污染的区域(如移动推车或透析操作台)而不是在清洁的药物配置间准备静脉注射的药品,使用同一个移动推车分发清洁和污染护理物品,使用同一个药品推车准备静脉注射用药,使用同一个EPO安瓿给多个患者注射。HCV室温下可在物体表面存活至少48 h,透析用污物桶(收集血-污染液体)未及时清空,机器或所有可能被血渍污染的区域未及时消毒都可导致HCV在血液净化中心传播。医护人员未严格执行手的清洁消毒以及诊疗活动后未及时更换手套都可能成为HCV传播的媒介。此外,一项回顾性研究发现,出国旅游的HD患者在HCV感染率较高的贫穷国家血液净化中心接受透析治疗是感染HCV的途径之一,并可能作为传染源导致患者居住地血液净化中心的输入性HCV传播[24]。

3 减少血液透析患者丙型肝炎感染的措施

3.1 强化医务人员对肝炎病毒感染途径及危害性的认识和防范意识 进入血液净化中心工作的医务人员应进行有针对性的强化岗前训练,应定期(半年至1年)监测肝炎病毒标志物,具有传染性的医务人员应调离透析中心,防止交叉感染。对乙型肝炎检测阴性的透析室工作人员应当预防性接种乙型肝炎疫苗。工作人员进入透析室内应着工作服,穿专用工作鞋,戴帽子口罩,严格执行无菌操作。使用一次性注射器、穿刺针及血管路。接触患者时应戴手套,由于手套可通过接触被阳性患者的血污染的表面而被污染,故给患者穿刺前,不应接触任何环境表面;另外,每穿刺一个患者必须更换一副手套,以避免交叉感染。对照研究证实透析护士的手在病毒交叉感染和传播中的作用,提出透析护士勤换手套具有重要的隔离保护意义。有研究发现[25],在严格执行防护措施的情况下,血液透析室工作人员尤其是接触HCV阳性患者的工作人员手上仍可存在HCV-RNA,因此应避免医护人员在隔离区和非隔离区之间相互流动。

3.2 强化血液透析HCV阳性患者的监控、隔离和治疗 新患者进入透析治疗时常规监测丙型肝炎和乙型肝炎感染情况(建议同时查血清乙型肝炎5项和HBV-DNA,抗-HCV和HCV-RNA检测),若已有HCV感染的患者应与没有感染的患者分开透析以免交叉感染。同时感染HBV和HCV的患者也应该分开透析及专用透析机;对于肝炎病毒感染者应使用专用的医疗器具,如血压表、听诊器、止血带、止血钳等。非一次性用品每次使用前均应清洗或消毒。提倡透析器、管路一次性使用,如需重复使用必须严格遵循相关的复用程序。对HCV感染的血透患者给予α-干扰素抗病毒治疗,HCV基因型为1b型的患者对抗病毒疗法反应欠佳[26]。

3.3 严格执行环境隔离消毒制度 严格按隔离区、半隔离区、非隔离区来安置患者,规范化安排工作程序,尽量减少人员不必要的走动,禁止家属和非工作人员进入血液透析室;严格区分清洁区(处理和存储药物)和污染区(处理血标本、使用后的透析器等)以减少污染。在两班血液透析之间和透析结束后,清洁和消毒透析单元,包括器械、共同使用的小桌、地面、桌面和透析机,尤其注意消毒透析机控制面板以及经常接触的可能被血液污染的表面;及时更换床单、被罩。并要开窗通风,定时紫外线消毒空气,对污染物要及时妥善处理。

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