中心静脉导管引流胸腔积液常见并发症的原因及护理对策

黄丽琴，袁如萍，贺春英，周东辉

（1.新余学院，江西新余 338004；2.新余钢铁厂中心医院，江西新余 338001）

中心静脉导管引流胸腔积液常见并发症的原因及护理对策

黄丽琴1，袁如萍1，贺春英1，周东辉2

（1.新余学院，江西新余 338004；2.新余钢铁厂中心医院，江西新余 338001）

目的：探讨中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗中等量或大量胸腔积液常见并发症的原因及护理对策。方法：对59例中等量或大量胸腔积液患者应用中心静脉导管行胸腔置管闭式引流术，观察手术的安全性、术后并发症以及预防措施。结果：59例患者均一次置管成功，其中导管滑脱2例，术后导管堵塞8例，无一例发生感染、气胸、肺复张性肺水肿等并发症。结论：中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗胸腔积液安全有效，护士应掌握相关知识，及时观察和加强引流管护理，可有效地减少和预防并发症的发生。

中心静脉导管；胸腔闭式引流；胸腔积液；并发症

胸腔积液是临床常见的病症，多见于结核性、炎症性、低蛋白性、肿瘤性等原因。临床治疗需多次反复穿刺抽液，增加了病人痛苦和组织感染的概率。近年来临床上广泛采用中心静脉导管胸腔内置管引流胸腔积液，只需一次置管，具有操作简便、安全、损伤小等特点。但在置管引流过程中由于观察护理不当也可能发生引流管堵塞、导管脱出、感染、气胸、复张性肺水肿等并发症。因此，护士掌握相关知识，及时观察、有效预防及减少并发症对于引流成败是至关重要的。我们自2006年6月至2010年12月，配合医生对59例中等量（500～1 000mL）或大量胸腔积液（1 000mL以上）的病人采用中心静脉导管行胸腔闭式引流术治疗，置管引流期间加强并发症的观察和护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者59例，男38例，女21例，年龄18～73（59．5±13）岁。其中结核性胸腔积液34例，癌性17例，低蛋白血症8例。所有患者经胸部CT，胸部X线和/或B超确诊为中等量、大量胸腔积液。

1．2 方法 根据B超定位选择穿刺点，患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，取半卧位，患侧前臂置于枕部。采用美国Arrow公司生产的单腔中心静脉导管，16G，1．7mm×20 mm。常规消毒皮肤，以2%利多卡因5～10mL局部浸润麻醉至胸腔后，穿刺针进针有突破感，见有胸水流出，固定穿刺针，送入导丝，退出穿刺针，由导丝处再置入中心静脉导管至所需长度，退出导丝，接注射器抽出适量胸水后，用三通连接5 CM乳胶管与肝素帽相连，另一端接一次性引流袋。穿刺点用缝合线将静脉导管固定于皮肤上，外贴3 M透明敷料，并用胶带固定于胸壁上。

2 护理

2．1 术前准备 ①备齐各种穿刺置管的用物，注意局部皮肤的清洁，插管前给予氧气吸入，根据病情建立静脉通道，备好各种抢救药物及用物、心电监护仪等。②心理护理。向患者详细介绍胸腔闭式引流的目的、必要性、安全性及可能发生的并发症，着重介绍本手术方式的优点及与传统手术的区别，以及操作过程中如何配合，如穿刺中不要咳嗽、移动身体，避免大声说话，有不适可挥手示意或语言提示。

2．2 术中配合 协助患者取坐位或半卧位，B超定位作为最佳穿刺点。护士术中嘱患者均匀呼吸，安慰患者勿紧张，观察脉搏、呼吸、血压，并注意保暖。如患者感觉头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉搏细速等，提示胸膜反应，立即报告医生停止操作，将患者平卧，吸氧，必要时遵医嘱给予1%肾上腺素皮下注射。

2．3 引流期间并发症的预防和护理

2．3．1 引流不畅和引流管堵塞 中心静脉导管管腔细小（1．7 mm），胸液中又含有大量的纤维蛋白，特别是癌性胸水病人，大量脱落的坏死胸膜组织和凝血块等极易堵塞管口，因此中心静脉导管用于胸腔闭式引流的最大缺点是引流不畅、堵塞〔1〕。另外，体位不当、导管打折是常见的引流不畅原因〔2〕。在护理中要特别注意避免引流管扭曲，受压，保持引流通畅。护理对策：①体位与活动。引流期间，一般采取半卧位以利引流。大多患者因惧怕导管脱落而不敢活动，告诉患者活动不影响日常生活，适当改变体位还可使液体充分引流。鼓励患者下床行走，半坐卧位和偏患侧卧位交替〔3〕；②鼓励患者轻咳和深呼吸、以及经常挤压引流管，尽可能使胸腔积液全部排出，一般控制在24～48 h排尽积液。如果引流一定量胸水后出现胸水减少，可能是膈肌上升后堵塞引流管口，或是胸腔内导管过长造成弯曲导致管口上抬高出液面，只需将导管适当退出少许即可通畅；③预防堵管的护理。可根据病情定时自上而下挤捏引流管，每日引流前用生理盐水20m L冲洗导管，关闭引流管前用肝素钠0．1 m L加生理盐水5 m L封管。如果己被堵塞，可用生理盐水反复冲管，若无效还可用稀释肝素盐水（肝素1 mL加入生理盐水250mL）冲管，边回抽边推注肝素盐水，注意冲洗时不可用力过猛，以免损坏导管。如冲洗数次后仍无效，可用原深静脉留置包内的导丝经消毒后予以再通。本组有8例发生堵管，5例经肝素盐水冲洗后通畅，3例用导丝再通后每日肝素盐水封管，未再出现堵管现象。

2．3．2 留置管脱出 由于导管固定不妥和活动不当拉脱，胸腔置管脱出若不及时处理，可能引起液气胸、胸腔感染等并发症，重新置管既增加患者痛苦又增加患者的经济负担。护理对策：①妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身，体位摆动时脱出胸腔。以往穿刺点导管不用缝线固定，仅外敷贴膜，有2例患者导管脱出，1例是患者翻身时不慎脱出，另1例为敷贴松脱。由于中心静脉导管质地柔软、光滑，不易固定，后改进为穿刺后胸壁皮下缝1针丝线固定，再用敷贴覆盖，敷贴外导管盘一圈再用胶布固定，固定导管时，敷贴外再用胶带固定于胸壁上〔2〕；②加强健康宣教。嘱患者睡眠时尽量保持患侧向上，不要进行过于剧烈的活动，活动时要避免外力牵拉而致引流管滑脱，如有滑脱应重新置管，不得将引流管直接送入胸腔而导致胸腔内感染。嘱患者用别针等将引流管与患者衣服固定，改进固定方法后无一例脱出。

2．3．3 感染 引起感染的原因有：操作不规范，留置时间过长引起导管相关性感染，多为细菌感染；经导管逆行感染，随留置时间的延长，感染机会增加；引流液倒流入胸腔；无菌操作不严等。护理对策：①置管时严格无菌操作，加强穿刺点局部皮肤护理，保持局部皮肤干燥清洁，每周用0．5%的碘附消毒导管口周围皮肤，更换3M敷贴和肝素帽2～3次，如有渗血、渗液、潮湿不粘等情况应及时更换，防止局部感染；②引流期间禁止淋浴，擦身时注意保护敷料。患者活动时应关闭引流管；③注意引流袋应低于留置管胸腔出口平面60 cm，以防止引流液反流。引流管一旦脱落，绝对不能将原引流管再插入，以免感染。

2．3．4 气胸 由于引流管脱出或连接处脱落，倾倒引流液时未关闭导管，空气逸入胸腔所致。护理对策：①保持引流管密闭。引流管与引流袋之间应完全密闭，以免影响胸膜腔内压力〔4〕。各连接管牢固连接，避免脱落；②倾倒引流液时，注意关闭导管，防止空气逸入胸腔，引起气胸〔5〕。③一旦引流管脱出时应立即用手捏紧穿刺处皮肤，消毒皮肤后用凡士林纱布及无菌纱布按压创口，并通知医生。连接处脱落时立即将导管反折。

2．3．5 肺复张后肺水肿 由于引流过多、过快引起。目前认为其发生机制为：快速抽吸引起胸腔内负压增大，肺复张时血流量和微血管血压增高等。定时观察患者的呼吸频率、呼吸音变化。术后要密切观察病情，凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生。若发生立即停止有关操作，报告医生并处理。护理对策：①开始采用间断引流，首次引流量不宜超过700 m L，以后每日引流量控制在1 000 mL以内〔6〕；胸水变少时做持续引流，观察引流液的量、颜色、性质；②引流速度以≤150 h，24 h引流量≤2 000 m L为宜；③对年龄在70岁以上及体质较弱患者，尽可能少量、多次、间断性引流，防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生〔7〕。

3 结果

59例患者均1次穿刺置管成功，无1例发生肺、胸壁、脏器和组织损伤。8例低蛋白性胸腔积液患者引流时间4～7 d；34例结核性胸腔积液患者引流时间5～14 d；17例癌性胸腔积液患者引流时间15～25 d。引流期间8例患者出现导管堵塞，采用冲洗和导丝再通后引流通畅，2例患者导管脱出，改进固定方法后无1例脱出。患者置管期间局部无不适，亦无感染、气胸、复张性肺水肿等并发症发生。

4 讨论

使用中心静脉导管置管引流，避免了因反复穿刺造成的组织损伤，减轻了患者的痛苦和感染的机会，减轻了医务人员的工作量〔8〕，且操作方法简单方便，引流速度可调节，引流量可控制，避免因过多、过快引流引起复张性肺水肿的发生。导管组织相容性好，对胸膜刺激小不易形成继发性胸腔积液，同时不易损伤肋间血管导致继发性血胸〔9〕。可通过接注射器向胸腔内注入药物治疗，也可反复无创抽吸新鲜标本送检，从而提高了治疗效果，节约了患者的医疗费用〔10〕，且降低了肿瘤细胞在穿刺处胸壁种植的机会〔11〕。携带方便，不影响活动和睡眠，有利于患者的自我护理。中心静脉导管留置引流有导管易扭曲、脱落等缺点，采用缝线外加敷贴固定，敷贴外导管盘一圈再用胶布固定后，发生脱管。由于导管径细，直径为1．7mm，黏稠的分泌物容易阻塞导管，特别是恶性胸腔积液患者多为血性胸水，胸水量大，引流时间长，更易发生堵管现象，堵管后用原深静脉留置包内的导丝经消毒后予以再通，采用每日引流前用0．9%氯化钠注射液20m L冲管，夹管前用肝素盐水封管后，未发生堵管现象。因此护士掌握相关知识，在引流过程中及时观察和加强护理可以有效地减少和预防并发症的发生。

〔1〕王永武，张家裕，周永新．改良中心静脉导管置管引流系统治疗恶性胸腔积液47例〔J〕．中国肺癌杂志，2003，6（5）：395．396．

〔2〕陈灵．硅管胸腔闭式引流治疗胸腔积液66例护理体会〔J〕．实用临床医药杂志：护理版，2006，2（2）：39-40．

〔3〕伏虹．胸腔置管引流并腔内给药治疗恶性胸腔积液患者的护理进展〔J〕．护理学杂志：外科版，2010，25（12）：91-94．

〔4〕秦爱玲，梁莲英．深静脉留置管行胸腔闭式引流的护理〔J〕．护理研究，2008，22（11）：1012．

〔5〕刁永书，何敏，袁灵，等．细管胸腔负压闭式引流与常规胸腔穿刺控制恶性胸水的观察及护理〔J〕．现代预防医学，2006，33（12）：2482-2483．

〔6〕段金巧，于银梅．胸腔置管引流和灌注化疗的护理〔J〕．护理研究，2007，11（21）：3061．

〔7〕韩宝惠．恶性胸腔积液的处理〔J〕．中国实用内科杂志，2008，28（2）：85-87．

〔8〕冯俊霞．中心静脉导管胸腔穿刺术的护理体会〔J〕．山东医药，2009，49（25）：91．

〔9〕韦力，吴根社，潘毓标，等．中心静脉导管在治疗自发性气胸中的应用〔J〕．淮海医药，2008，26（1）：35-36．

〔10〕黄玉蓉，郭素君，李玮，等．经皮穿刺胸腔置入中心静脉导管治疗胸腔积液疗效分析〔J〕．现代预防医学，2008，35（12）：2371-2373．

〔11〕杨占慧，李维维，张蓉．中心静脉导管治疗恶性胸水的护理对策〔J〕．护士进修杂志，2006，21（1）：85-86．

（责任编辑 张 焕）

Cause and Nursing S trategy in C ommon C omp lications of P leural E ffusion P atientsw ith C entral V enous C atheter

HUANG Liqin1,YUAN Ruping1,HE Chunying1,ZHOU Donghui2
（1.Xinyu University,Xinyu,Jiangxi338004，China;2.Central Hospital of Xinyu Steel Factory,Xinyu,Jiangxi338001,China）

Objective:To investigate the cause and nurse of common complications in central venous catheter treated moderate or severe pleural effusion.Methods:Fifty-nine patients with moderate or severe pleural effusion were treated with per cutem closed thoracic drainage with central venous catheters.Then,the operative safety,postoperative complications and preventivemeasureswere observed.Result:All patients were operated successfully at first time,two cases of catheter slippage and eight cases of catheter blockage happened.No infection,pneumothorax and reexpansion pulmonary edema happened.Conclusion:Closed thoracic drainage using central venous catheter is safe and effective in treatment of pleural effusion.Related knowledge,timely observation and proper nursing of the drainage tube,could effectively reduce and prevent the occurrence of complications.

central venous catheter;closed thoracic drainage;pleural effusion;complications

R473.5

B

1672-2345（2011）02-0072-03

2011-01-18

黄丽琴，主管护师，主要从事护理教学研究.