NIPPV成功救治1例溺水复苏后并发ARDS患者的护理体会

陈荣兰

（铜陵有色职工总医院，安徽铜陵244000）

NIPPV成功救治1例溺水复苏后并发ARDS患者的护理体会

陈荣兰

（铜陵有色职工总医院，安徽铜陵244000）

目的：总结无创正压辅助通气成功治疗1例溺水复苏后发生ARDS病人的护理体会。方法对于我科2010年4月收入院的1例溺水复苏后患者使用无创呼吸机治疗、做好人机配合管理、医护配合以及呼吸道和心理护理。结果患者1周后康复出院。结论及早使用NIPPV对于治疗溺水复苏后并发ARDS非常重要，而精心的护理对于促进康复功不可没。

NIPPV；溺水复苏；ARDS护理

溺水是由于人浸没于水或其他液体后液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，处于临床死亡状态称为淹溺。浸没后暂时性窒息，尚有大动脉搏动，经过处理后至少存活24小时或经心肺复苏后存活者称近乎淹溺。溺水引起病人肺泡毛细血管内皮损伤，通透性增加，继发高通透性肺水肿，以进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为主的急性呼吸窘迫综合症，是溺水病人常见死亡原因之一。无创正压通气是抢救此类病人重要的支持治疗方法。现将我科2010年4月10日收治的使用NIPPV成功救治的1例溺水复苏后患者的护理体会介绍如下。

一、病例资料

病例特点：患者女性，37岁，系“溺水复苏后2小时”于2010年4月10日急诊入我科。患者于入院前2小时游玩时不慎落入水中，昏迷5-10分钟（具体不详），经120急救入我院急诊科，心肺复苏后2小时入我科RICU。入院时：呛咳、大量灰色泡沫痰，进行性呼吸困难，伴呕吐，为胃内水糊状物。查体：T36.4℃P100次/分钟R24次/分钟BP100//70mmHg神志清楚，急性、苍白病容，口唇甲床紫绀（鼻导管氧疗下3-4L/min），听诊：双肺呼吸音粗，可闻及双肺明显粗湿罗音。HR100次/分，律齐。上腹略膨隆、软，无压痛及反跳痛。四肢湿冷，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，病理反射未引出。辅检：急诊CT提示双肺片状渗出影，考虑肺积水。急查血常规：WBC：5.1×109/L、RBC：5.2×1012/L、HGB：165g/L、N：52.0%；肝肾功能正常；血气分析：pH：7.448、pCO2：31.3mmHg、pO2：78mmHg、BE：-2mmol/L；大小便常规正常。医疗诊断为ARDS。医嘱予以复达欣、阿奇霉素、甲强龙等积极抗炎，复方丹参促进炎症吸收，胞二磷胆碱等保护脑细胞；无创呼吸机支持、心电监护以及特级护理。患者于10日下午出现畏寒高热（最高39.5℃）、咳粉红色泡沫样痰和血尿，急查肾功能提示：尿素氮7.02mmol/L肌酐正常，复查血常规：WBC：14.7×109/L、RBC：4.0×1012/L、HGB：125g/L、N：1.3%，合并有吸入性肺炎和溶血，医嘱予以继续加强抗感染、液体疗法，控制液体呈轻度负平衡、并做好输血前准备。患者病情逐渐稳定好转，体温第二天正常；血氧饱和度由80%逐渐升至100%然后稳定；血压稳定后逐渐升至120/85 mmHg左右；心率由100-120次/分逐渐回稳至60-70次/分；呼吸回稳至16-20次/分。12号患者病情稳定，成功脱机。19号复查血常规、肝肾功能、尿常规正常，CT提示双肺片状渗出影基本消散、吸收。患者无不适主诉，查体：心肺阴性，患者康复，予以出院，随诊。

二、护理

1.一般基础护理

（1）将患者安置在呼吸重症监护病房（RICU），制定护理计划，设特护记录单。

（2）注意保暖。室内空气保持新鲜，清洁，室温在18-20℃，湿度60-70%。每日紫外线照射30-40分钟，进行空气消毒。

（3）给予舒适的半卧位或平卧位，以保持呼吸道通畅。遵医嘱给予持续中流量吸氧，心电监护，保持2条静脉通路，以确保复苏后药物及时输入。

（4）早期禁食，病情相对平稳后给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。

（5）严密观察病情变化心肺复苏后易发生多器官功能障碍，复苏后并发症亦很多，如低血压，低氧血症等都会加重脑损害。10-15分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察尿量，皮肤色泽，温度，呼吸肌的各种数值，以及记录液体出入量，同时观察药物疗效。

（6）每天睡起为患者梳头，维持病人的形象，树立其自信心。做好患者面部、口腔、会阴、足部皮肤的护理（每天两次），使其感到清洁舒适。保持床单元清洁平整干燥，预防护理并发症的发生。

（7）备好抢救药品及器械，以备再次心肺复苏。

2.心理护理：

（1）患者在溺水这类应激刺激后，尤其对落水子女的担心，易产生焦虑、恐惧等心理不能很好配合甚至拒绝治疗，护理时我们及时告诉其子女平安并随后让家属第一时间带至床前以解除其对子女的担心、忧虑，以便安心配合治疗。

（2）患者对无创呼吸机缺乏认识，在接受治疗前，患者有恐惧、乏力、失望等不良情绪。我们主动向患者说明无创呼吸机治疗目的、患者配合技巧、使用注意事项及可能出现的不良反应，以利于提高患者的应急能力，指导患者有规律地放松呼吸，消除患者恐惧、焦虑不安的心理状态，增加其对治疗的信心和安全感。

（3）患者较年轻，意外溺水，家中子女尚小，有较强的求生意愿，再者我们同时争取到家属的配合，因而患者虽然在24小时内有恐惧幽闭心理，但经耐心的心理疏导和严密的监测，患者能很好的耐受。

3.呼吸机相关护理

（1）鼻（面）罩的正确使用与护理：

1）我们根据本患者的脸型、胖瘦、能否闭嘴呼吸及气道分泌物的多少和病情需要，选择最合适的面罩（上海中山医疗科技公司的硅胶面膜通气面罩ZS-MZ-A型），连接管道、呼吸机，详细检查是否漏气。因为连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者耐受性影响很大。过松造成漏气则达不到治疗效果；过紧则影响面部血液循环，造成皮肤损伤。连接氧气、启动并调整呼吸机参数，初始压力要小，待病人逐步适应后，用四头带固定。指导患者进行深慢有节律的呼吸，以达到良好人机配合。

2）鼻（面）罩对面部有一定的压迫，影响局部的血液循环，时间长可造成患者明显不适甚至浮肿、破损。除选择合适的面罩外我们一是间歇松开面罩让患者休息，二是交替使用不同类型的面罩，以减轻压迫。本患者未发生面部浮肿或损伤，与我们的精心护理是分不开的。

（2）气道湿化与护理：NIPPV治疗前，在湿化器中加入200-300ml无菌蒸馏水，使气体湿化后再进入气道，湿化液应保持恒温，一般在32℃-35℃，以防止呼吸道黏膜干燥。治疗中防止湿化水残留管道或返流而造成患者误吸。呼吸机管道一周消毒2次，避免因湿化引起呼吸道感染。

（3）密切监护和护理：NIPPV治疗期间，密切观察患者临床症状，如呼吸困难、气促、紫绀等是否改善，监测呼吸频率、血压、血氧饱和度、动脉血气分析，以及对无创呼吸机通气治疗的反应。

1）排痰护理：本患者有明显的呛咳，大量咳痰，并发肺水肿时咳粉红色泡沫痰，治疗后逐渐好转至消失。但在无创呼吸机通气治疗期间，排痰主要依靠患者的咳嗽，因而指导患者间歇咳嗽、以及正确有效咳嗽的方法、协助叩背排痰、清除口咽部分泌物非常重要。同时协同医生做好解释，消除早期患者对粉红色痰的忧虑、恐惧心理，正确认识疾病。

2）胃胀气护理：胃肠胀气是NIPPV治疗的一个常见并发症，因而指导患者正确的呼吸方法以达到人机配合和谐，避免将气体吞咽入胃。同时在保持疗效的前提下，避免吸气压力过高（〈25cmH2O），以致上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体进入胃内。本患者人机配合良好未出现胃胀气。

3）呼吸机参数：由于ARDS肺病变具有“不均一性”和“小肺”的特点，机械通气采用肺保护性通气策略，给予合适水平的呼气末正压和小潮气量（6-8ml/kg）。协助医生观察呼吸机工作情况及各参数是否正常，注意气道压力变化等。

（4）成功脱机护理：精神因素在部分患者的脱机过程中有重要影响。有些病人在脱机后出现焦虑、恐惧、激怒和恐慌等精神症状，有的甚至产生明显的精神依赖，造成脱机失败。因而我们在遵医嘱准备撤离呼吸机前协同医生向患者详细解释病情好转，取得患者配合，并做好心理护理和呼吸指导，成功撤机。

4.治疗护理:

（1）补液护理：低血容量可以加重ARDS，液体疗法能有效恢复血容量。我们参考动脉血压、脉压、尿量等指标，早期给予高渗晶体液，同时限制入量辅以利尿剂，准确记录出入量使出入量保持轻度负平衡。合理调整补液量有助于缩短上机时间和降低病死率。

（2）积极控制感染的护理：患者落水后误吸入不洁湖水入肺，引发感染，诱发ARDS，加重病情，遵医嘱预防性使用抗生素有效控制病情。同时及时做痰培养和在高热时做血培养，以及时调整治疗。

（3）特殊用药护理：

1）脑保护剂的使用护理：甘露醇用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。辅以胞二磷胆碱以预防脑水肿和保护脑细胞。

2）激素治疗的护理：激素治疗ARDS应遵循早期、足量、递减的原则。早期应用能及时逆转过度失控的炎症反应，尤其气管内雾化给药能显著改善呼吸功能。

3）血管扩张剂应用的护理：血管扩张剂能降低肺动脉压、扩张微循环，有利于血氧的运输。

三、小结体会

溺水复苏后并发急性呼吸窘迫综合症，临床表现严重低氧血症和进行性呼吸困难，应尽早使用无创呼吸机支持，提供充分的通气和使不张的肺泡开放，减少肺内分流，改善氧合。而良好的护理能协同治疗最优化，减少呼吸机并发症，以尽早控制病情、促进肺复张。在我们精心护理下本患者未出现胃肠胀气、角膜干燥、面部皮肤压伤等并发症。同时精心的专业护理和心理护理有利于患者身心恢复，有利于提高溺水复苏后救治成功率，也为我们呼吸科积累了护理知识的宝贵经验。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.150-157.

[2]王爱芹，杜小芳，张颖，等.无创正压通气治疗COPD并严重呼吸衰竭的护理观察[J].临床肺科杂志,2009,140-141

[3]高永莉.成功救治例溺水后并发ARDS患者的体会[J].华西医学，2007，（2）.

（责任编辑：夏万夫）

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1671-752X(2011)01-0035-02

2010-11-25

陈荣兰（1982-），女，安徽铜陵人，铜陵有色职工总医院呼吸科护师。