中西药相互作用对药物吸收环节的影响

2011-08-15毕承华

中国实用医药 2011年36期

毕承华

药物相互作用是一个隐蔽、复杂，有潜在危险，而又容易被人忽视的问题，现代医学的发展，大大促进了患者的多药并用，药物的相互作用影响问题不容忽视，这是我们医务人员在用药时必须考虑的问题。中西药相互作用是药物相互作用的一个分支，有必要收集、调查、了解和研究。中西药物相互作用是指中药(单味、复方制剂、中成药、汤剂)与西药合用或先后序贯使用时，所引起的药物(中药、西药或二者)作用与效应的变化。中西药物相互作用可使治疗作用增强或减弱，毒、副反应减少或增加，作用的持久性延长。中西药物相互作用的药代动力学是指中药(或西药)能使西药(或中药)的体内过程(即药物的吸收、分布、代谢、排泄)一个或多个环节发生变化，从而影响药物在体内的浓度，必然在药效方面产生一定程度的变化。现根据中西药相互作用影响药物吸收的机制不同，探讨中西药相互作用对药代动力学中吸收环节的影响。并以此作为切入点来诠释临床合理用药的重要性。

1 酸碱度对中西药相互作用的影响

大多数药物在胃肠道中是以被动方式吸收，非解离型易透过生物膜吸收，而解离型不易吸收。解离型的多少又受胃肠道酸碱度的影响。一般来说，弱酸性药物(阿司匹林、巴比妥等)容易在胃中吸收。因其在胃酸性环境中非解离型部分较多，而弱碱性药物(氨茶碱、苯丙胺等)在胃酸性环境中解离型多，故不易吸收，需在碱性的肠道吸收。例如:抗酸中成药陈香露白露片或乌贝散，可提高胃肠道pH值，与弱酸性药物同服，由于弱酸性药物(阿司匹林等)在碱性环境中解离型增多，则吸收减少［1］。但若与弱碱性药物(氨茶碱、奎宁等)同服，则有利于其吸收。含有大量的生物碱成分如乌头、槟榔、黄连、黄柏、延胡索等中成药，与强碱性药物合用，如碳酸氢钠会影响生物碱类药物的解离度，妨碍吸收，使治疗作用降低。含有机酸的中药如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、北五叶子、川芍、青皮、山楂、女贞子等，在与碳酸氢钠、胃舒平、氨茶碱、四环素、红霉素、消炎痛等碱性药物合用时，发生酸碱中和反应，改变了药物的解离度，减少药物吸收，使疗效大大降低［2］。

此外，胃肠道酸碱度的改变，也影响药物溶解的速度，干扰药物的吸收。有时溶解速度的影响比解离度的影响更突出。例如弱酸性药物阿司匹林与中成药大黄苏打片合用，则吸收、起效速度更快，因碳酸氢钠可增加阿司匹林的溶解速率促进胃排空和肠吸收。弱碱性药物四环素与中成药陈香露白露片合用，则减少其吸收。因四环素在pH=1～3时，溶解度最大，是pH=5～6时溶解度的100倍，陈香露白露片服后可使胃液pH上升至4，从而妨碍四环素的完全溶解，不溶的四环素进入小肠，更不利于溶解，于是相当部分的药物(约50%)因不溶解而不能被吸收，故药效降低。四环素也不能与碱性的中成药肝胃气痛片合用，因为四环素在碱性条件下生成四环素碱，其溶解度下降，不易被吸收，其分子结构中的C环容易破裂，使疗效降低［3］。茵陈与灰黄霉素合用时，茵陈的有效成分对羚其苯乙酮在利胆作用，胆汁酸胆盐等表面活性剂能增加难溶性药物灰黄霉素的溶解度，促进其在肠内的吸收，而提高疗效［4］。

2 胃肠动力和消化液变化对中西药相互作用的影响

胃肠蠕动和消化液的分泌，是药物吸收的重要条件。胃肠蠕动增加，内容物停留时间缩短，减少某些药物的吸收。反之，可增加某些药物的吸收。例如:黄岑、木香、砂仁、陈皮等对肠道有明显抑制作用，可延长维生素B1、地高辛、灰黄霉素等在小肠上部停留时间使药物吸收增加。地高辛与中成药华山参片合用，后者具有抗胆碱作用，抑制肠蠕动，可增加地高辛在肠内停留时间，增加药物与肠黏膜接触时间，因此，能促进难溶性地高辛的吸收。洋金花、天仙子等含有莨菪碱、东莨菪碱、阿托品等成分，具有抑制胃肠蠕动，降低口服药如抗生素的吸收作用。相反，与中药大黄、番泻叶等泻药合用，由于胃肠蠕动快，使地高辛不能充分溶解，从而吸收减少，血药浓度降低。含颠茄类生物碱的中药如颠茄、洋金花、曼陀罗、莨菪等及其中成药颠茄片、颠茄合剂、元胡止痛片、胃痛散等不能与强心苷类药如洋地黄、地高辛、毒毛花苷K合用，因为颠茄类生物碱可抑制胃排空和肠蠕动，使强心苷类药物吸收增加，加之心力衰竭患者对洋地黄作用敏感，容易引起强心苷中毒［5］。治疗老年性便秘的中药番泻叶、鼠李皮、芦荟、大黄等含有葱酿及其衍生物的成分，增加肠蠕动的同时也抑制了化学药物的吸收［6］。缩短胃排空时间的药物能使胃内药物提早进入小肠吸收;反之，则会延缓吸收。抗胆碱中成药洋金花片，可延长胃排空，故降低西药的吸收速度。

3 形成螯合物或络合物

影响胃肠稳定中药含有某些重金属或金属离子，当与一些具有还原性的西药配伍使用时，会生成不溶性络合物或螯合物，影响药物胃肠稳定性甚至造成毒副反应或生物效应的降低。含钙、镁、铝、铁和锡等金属离子中药(石决明、石膏、龙骨、阳起石等)及中成药(牛黄上滑丸、牛黄解毒丸、清胃黄连丸，明目上清丸等及朱砂安神丸、当归浸膏片，复方五味子片等)与四环素同服时，四环素中的酞胺基和酚经基能与上述金属离子发生螯合反应，形成金属络合物，从而降低四环素在胃肠道中的吸收［7］，与异烟肼等抗生素同服，生成异烟肼-钙、镁、铝、铁、锡不易溶解的螯合物，使吸收减少，血药浓度下降，并增加对胃肠道的刺激［8］;与左旋多巴合用，由于左旋多巴中有游离酚经基，则产生络合反应，生成溶解度小的左旋多巴钙、镁、铝、铁、锡络合物，使彼此吸收减少，疗效降低［9］。含丹参的中成药与抗酸药同服，如三硅酸镁、氧化镁、胃得乐等。因丹参的主要活性成分丹参酮甲、乙、丙、隐丹参酮等，可与抗酸药中的金属离子(Ca2+、Mg2+等离子)结合形成络合物，从而降低丹参的生物利用度，影响疗效［10］。复方罗布麻中含有泛酸钙和三矽酸镁与芦丁结合形成螯合物，改变了芦丁的性质，使其吸收受到影响［11］。含有槲皮素成分的中成药也不宜与含有铝、镁、钙、锡、亚铁盐类西药(硫糖铝、氢氧化铝、胃锡镁、三硅酸镁、钙镁片、碳酸钙、硫酸亚铁等)配伍。因为槲皮素为五羟基黄酮类，而多羟基黄酮可与上述金属形成螯合物，使吸收降低，使疗效降低［12］。含有朱砂(主要成分HgS)的中成药，如:牛黄千金散、仁丹、保赤散等在与还原性药物溴化钾、碘化钾等配伍使用时，汞离子可与溴或碘络合生成溴化汞或碘化汞沉淀物，无法吸收导致刺激肠壁甚至引起药源性肠炎。

4 产生吸附及沉淀

吸附力强的中药如血余炭等可减少口服药物的胃肠吸收，蒲黄炭、荷叶炭、锻瓦楞子等不宜与生物碱、酶制剂同服，因为该类药物的吸附作用抑制西药的生物活性，影响西药的吸收［13］。含鞣质较多的中药如五倍子、石榴皮、地榆、虎杖、大黄、老鹤草、诃子、四季青、枣树皮及中成药(感冒宁、舒痔丸、肠连丸、四季青片、复方千日红片、虎杖浸膏片、七厘散、槐角丸、紫金粉等)与麻黄碱、黄连素、士的宁、奎宁、利血平及阿托品类药物合用后生成难溶性鞣酸盐沉淀，不易吸收而降低疗效［14］;与四环素类抗生素及其他抗生素如红霉素、利福平、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、克林霉素、新霉素、氯霉素和氨苄青霉素同时服用，生成鞣酸盐沉淀物，不易被吸收，降低药物的生物利用度与疗效［15］;与去痛片、散利痛片及克感敏片等服用，可产生沉淀，而不易吸收;与金属离子药物如钙剂(碳酸钙、葡萄糖酸钙、糖钙片、丁维钙片、氯化钙、乳酸钙等)、铁剂(硫酸亚铁、人造补血药、富马酸亚铁等)［15］、氯化钴等同时服用后，在回盲部结合，生成难以吸收的沉淀物而降低药物的疗效［16］;与强心苷类药物如洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙配伍，二者结合产生沉淀，妨碍药物吸收，降低强心苷药物的生物利用度［16］;与维生素B1合用后，可在体内产生永久性结合，使其无法吸收而排出体外［17］;与助消化药胃酶合剂、多酶片合用时，酶结构中的肽键或酞胺键与鞣质形成氢键缔合物，降低药物在胃肠道中的吸收，大大降低药效，从而引起消化不良［18］。

含钙的石膏、海螵蛸、石决明、龙骨、龙齿、蛤壳、牡蛎、瓦楞子;含铝的明矾;含铁的自然铜;含铁、镁、铝的磁石、代赭石等成分的中药及中成药(16味冬青丸、7味葡萄散、8味檀香散、大黄清胃丸、止咳化痰丸、胃安片、牛黄正清丸(片)、六一散、导赤丸、脑立清等)与四环素类抗生素、异烟肼、利福平等同服因生成难溶性的化合物，难以吸收，使生物效应大大降低作用减弱，从而可致治疗失败［18］。

含生物碱类成分的中药及其制剂，如黄连、黄柏、麻黄、乌头、洋金花、延胡索等，与酶类西药(胃蛋白酶、蛋白酶、淀粉酶、乳酶生、胰酶、多酶)、重金属类西药及碘化物西药(西地碘、碘化钾(钠)、枸橼酸铋钾、硫糖铝、氢氧化铝及复方制剂等)易发生沉淀反应，影响有效成分的吸收，从而降低疗效。

含有皂甙成分的中药，如人参、三七、远志、桔梗等与含有金属成分的盐类药物合用，如硫酸亚铁、枸橼酸铋钾等，可形成沉淀而使药物吸收降低。

含甘草、鹿茸的中成药与含多元环碱性较强的生物碱西药合用如奎宁、麻黄素、阿托品、利血平等同服，可产生沉淀，减少吸收，降低疗效。

含丹参的中成药与士的宁、麻黄碱、山梗菜碱、维生素B1、维生素B6合用时，因为丹参的水溶成分含有酚羟基的酸性化合物，具有鞣质的特性，能与士的宁等药物结合产生沉淀，减少药物的吸收，以致降低药物的疗效［19］。

5 其他

冰片在许多中成药中常作为“药引”，以增加其他药物的治疗效果。例如，它可显著提高利福平大鼠体内的生物利用度，明显改善药物的吸收［20］。

贯叶连翘能拮抗地高辛、茶碱、环孢菌素、华法林的吸收，并降低其生物利用度，使中草药和西药的药效降低而毒性作用加重。

6 结论

我们不得不承认，很少有医师在开处方的时候，或药师在发给患者药的时候询问患者正在服用哪些药物。我国住院患者平均每日合并使用药物5种，不合理用药发生率达到21.8%。以中成药为主并用西药的占服用中成药患者的24.70%，占服用汤药患者的13.63%。以西药为主并用中成药的占服用西药患者的57.34%，什么情况下中药西药会联合应用?中西药联合应用的指征:病因诊断明确，西药无针对性药物治疗或虽有药效但价格昂贵，难以持久应用。西医诊断不明确，改善症状不佳或不持久，或药物产生耐药性，剂量日趋加大，患者不能耐受。西药毒副反应大，但完全依赖中药治疗也无特效时。正是由于上述原因患者才会选择中西药合用的建议。而作为医务工作者对中西药相互作用对药代动力学中吸收环节的影响更应有一个深刻的认识，才会有的放矢的指导患者合理用药并且避免医药资源的浪费。

［1］王荣环.中西药物相互作用的药代动力学.医学综述，2003，09(6):318-319.

［2］朱永洙.中西药物的相互作用.吉林中医药，2007，27(1):48-49.

［3］章乃权.浅谈中西药的相互作用.使用中医药杂志，2000，16(5):42.

［4］罗飞，陶峥辉.中西药合用所致不良相互作用的调查与思考.辽宁中医杂志，2005，32(9):953-954.

［5］曹生华，胡俊华，汪婉仙.中西药物的配伍禁忌.时珍国医国药，2003，14(10):636-637.

［6］吕娟丽，刘振华，陈红英，丁全福.中药和西药的相互作用和临床意义.武警医学，2004，15(5):381-383.

［7］冯浩，王智民.浅谈中西药配伍中的相互作用.中国实验方剂学杂志，2002，8(2):53-54.

［8］张晓丽，杨立彬.中西药配伍不良反应综述.国医论坛，2005，20(4):55-56.

［9］刘彩虹，王丽.中西药的相互作用.中国民间疗法，2004，12(1).

［10］郭旭波，韩兆洪，王莉.中西药的联合应用浅谈.中医药学报，2000，5.

［11］赵皓，朱桂丽，赵喆.中西药物间相互作用的分析与研究.医药论坛志，2006，27(18).

［12］任玉庆，施亚珍.中成药与西药配伍的相互作用和配伍禁忌.时珍国药研究，1997，08(6):572-573.