结直肠癌并肠梗阻的外科治疗的临床实践

石毅军 宋耀明 郑高平

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第二位［1］。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%。多会并发急性梗阻，据文献报道，结直肠癌致肠梗阻的发生率约7% ～29%［2］。手术仍然是梗阻性结肠癌的主要治疗手段之一，但手术方法、方式上的观点仍不尽相同。为了探讨结直肠癌并肠梗阻的治疗原则，分享结直肠癌并肠梗阻的外科治疗体会，将我院结直肠癌并肠梗阻临床手术报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共56例，均为2009年1月至2011年6月我院肿瘤外科收治的病例。其中男35例，女21例;年龄31～80岁，平均年龄62.5岁;右半结肠癌18例，左半结肠癌27例，直肠癌11例。慢性梗阻32例，其中不完全性梗阻23例，完全梗阻9例，病史1～15个月(平均5个月)。急性梗阻24例，其中不完全性梗阻5例，完全梗阻19例，病程7 h～21 d。所有患者腹部均有不同程度的胀痛、肛门排气、排便停止。31例有腹膜炎症状，腹部可扪及肿块。辅助检查:腹部X线检查可发现肠胀气、气液面等梗阻性临床表现。术前确诊45例。

1.2 治疗方法 56例患者术前均行胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，预防性应用抗生素。右半结肠癌18例均行结肠顺行灌洗肿瘤Ⅰ期切除吻合，左半结肠癌和直肠癌38例中18例行结肠顺行灌洗Ⅰ期切除吻合，12例行Ⅰ期近端造瘘Ⅱ期切除吻合，8例因肿瘤广泛转移并浸润固定而无法切除者行结肠造口术。Ⅰ期切除吻合:术中严格无菌技术、常规切除阑尾，从阑尾根部插入18F的Foley管入盲肠，用荷包线扎紧。然后经Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理盐水，待流出液基本清洁无粪渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸庆大霉素24万U灌洗。肿瘤切除按根治标准行左半结肠、乙状结肠切除或直肠切除，常规碘伏消毒后行端吻合。吻合口周围放置腹腔引流管6～8 d。每日扩肛2～3次，持续3～5 d。Foley管保留用作盲肠造瘘管另戳口引出。禁食一周，抗生素预防感染。盲肠造瘘接引流袋，2周左右拔除。Ⅰ期近端造瘘、Ⅱ期切除吻合术:患者只行单纯肠减压，行急性肠造口术，远端闭合，注意尽量靠近肿瘤部位的正常肠管闭合，待患者病情稳定后再行手术治疗。

2 结果

术后发生并发症5例(8.9%)，其中肺部感染1例，吻合口漏1例，切口感染3例。经积极处理后全部康复出院，无其他严重并发症发生，无手术死亡病例。

3 讨论

近年来，结直肠肿瘤发病率较前明显增加，其中很大部分以结肠梗阻就诊，并发急性肠梗阻常会导致严重酸碱、水电解质失衡，且患者年龄绝大多数为老年人［3］，一般情况下结直肠癌并肠梗阻多是以手术切除、抗生素消炎、营养支持治疗等综合治疗［4］。但术前难以充分肠道准备，手术风险大，术式亦有争议，争论的焦点是实行Ⅰ期手术还是Ⅱ期手术［5，6］。其中右半结肠癌合并急性肠梗阻均以Ⅰ期切除吻合术治疗为主，而对于左半结肠癌并急性梗阻的治疗方法存在很多争议。

结直肠癌性梗阻有以下特点:①诊断困难。②因结直肠梗阻多为闭袢式梗阻，血供差，易发生坏死、穿孔和吻合口瘘。③含菌高，需术中结肠灌洗，易污染。④多为老年人，合并症多，并发症、死亡率高。对于伴结肠梗阻的结直肠癌，力争Ⅰ期切除肿瘤，只要做到肿瘤Ⅰ期切除，吻合早晚对预后影响不大，左半结肠梗阻Ⅰ期吻合更应慎重［7］。随着抗生素的发展，围手术期处理的改善和手术技术的进步，对左半结肠梗阻Ⅰ期切除吻合的安全性已极大地提高，但应严格无菌操作，术中结肠彻底减压灌洗是Ⅰ期吻合成功的前提。做到夏穗生提出的“上要空，口要松，下要通”的治疗原则，术后坚持扩肛至肠蠕动恢复，肛门排气、排便。

本组结果表明，56例患者手术均顺利进行，术后并发症5例(8.9%)，肺部感染1例，吻合口漏1例，切口感染3例，提示手术效果良好。本人认为结直肠癌并肠梗阻的治疗无固定模式，要根据患者情况、医院条件、医生的经验和能力综合考虑，选择最适合的治疗方法，争取Ⅰ期切除吻合是当今治疗结直肠癌并肠梗阻的趋势。

［1］吕有勇，于君.基因组医学与结直肠癌的早期防治.中华普通外科杂志，20011，26(5):361-362.

［2］万德森，陈功，刘辉.结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗.中华肿瘤杂志，2001，23(4):338-340.

［3］刘朝宁，梅桂色，杨正元，等.老年结直肠癌并肠梗阻42例手术治疗分析.大肠肛门病外科杂志，2004，10(4):289-290.

［4］罗旭旺，吕湖，周细平，等.结直肠癌并肠梗阻术式的探讨.湖南师范大学学报:医学版，2008，5(4):67-68.

［5］赵勇.结肠癌并发梗阻外科治疗分析.中国实用医药，2010，5(16):40-41.

［6］朱耘，朱长俊.老年结肠癌并梗阻一期手术治疗.中国普通外科杂志，2000，9(4):369-371.

［7］李树怀，杨荣华.老年结直肠癌急性肠梗阻手术治疗分析.中国实用医药，2008，3(29):34-36.