关节镜下同种异体韧带重建膝交叉韧带50例分析

李晓声 夏铎 陈铁柱 张建武 刘晶 刘俊

交叉韧带(cruciate ligament，CL)损伤是较常见的膝部韧带损伤，可导致膝关节不稳，甚至影响关节功能，如不及时处理，可能继发半月板、软骨损伤及膝关节过早退变，CL损伤后自愈能力差，移植重建手术是治疗CL损伤的主要手段［1］。重建移植材料主要有自体韧带、同种异体韧带、人工韧带等。自体移植物重建交叉韧带虽取得了良好的关节稳定性和较好的组织学结果，但由于自体移植物存在着明显的缺陷，包括供区并发症的发生，如术后出现供区疼痛、屈伸膝无力、髌骨骨折、神经损伤、遗留较大手术瘢痕等;另外，自体移植物的来源和取材大小因供区的条件限制常不能取到满意移植物，有时需取对侧，甚至双侧肌腱来重建受损韧带，这就必须以牺牲膝关节的正常动力和稳定性为代价，有可能造成膝关节的其他功能障碍。因此，我们需要探寻一种既能恢复受损关节稳定性，又能避免自身正常组织受破坏的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男39例，女11例;年龄17～65岁，平均30.5岁。致伤原因:车祸伤18例，运动伤25例，摔伤7例。临床症状:表现为不同程度关节疼痛、屈伸活动受限及关节肿胀、打软腿等症状改善显著。左膝31例，右膝19例;前交叉韧带损伤31例，后交叉韧带损伤7例，前后交叉韧带损伤12例;主要临床症状为患侧肢体无力、关节交锁，伴关节疼痛、肿胀。前交叉韧带损伤患者中前抽屉试验阳性25例，Lachman试验阳性27例。后交叉韧带损伤患者后抽屉试验阳性8例，Lysholm评分平均为(51.3±3.3)分。MRI检查示:前后交叉韧带不同程度信号异常。受伤至手术时间1周～16个月，平均3.5个月。20例患者受伤后接受过相关保守治疗，效果不佳。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜下诊断性探查 应用smith-nephew关节镜设备，常规前内侧及前外侧入路探查膝关节，以明确关节内各结构损伤情况及行相关处理:①明确是否存在交叉韧带损伤(本组50例患者均镜下确诊)，如确诊交叉韧带损伤，置入半月板咬钳和刨削器清理断裂的韧带，显露交叉韧带起止点，成型髁间窝。②合并半月板损伤者，根据损伤程度行成形、缝合或切除术处理。③合并软骨损伤者，根据损伤深度行射频消融软骨成型或软骨下骨微骨折等处理。

1.2.2 同种异体移植物制备 所有同种异体肌腱均来自同一组织库，北京大学三医院组织库深低温冷冻同种异体髌腱骨韧带(多用于前交叉韧带重建)、跟腱韧带(多用于前后交叉韧带同时重建)、掌长腱等，深低温冷冻。使用时保持无菌环境，抗生素生理盐水复水30 min后，清理、编织、缝合、预张(肌腱在80 N的预张力下牵拉20 min)，最终制备成长度大于11 cm、直径大于7 mm(由于解剖结构不同，前、后交叉韧带要求不同)的备用移植肌腱。

1.2.3 前交叉韧带重建隧道的建立 胫骨端 屈膝90°，ACL瞄准器放入关节内，尖端固定于ACL胫骨止点内前侧，在胫骨结节内侧1.5 cm、胫骨平台下3～4 cm处向ACL瞄准器尖端钻入导针，根据移植物的粗细选定合适的环钻沿导针建立胫骨隧道。股骨端:屈膝90°，插入定位器，尖端固定于ACL股骨止点中心偏后上方11点(右侧)或1点(左侧)距腘窝壁4～6 mm处，沿尖端钻入导针，取合适的环钻沿导针钻制股骨隧道。骨隧道制作完成后隧道内口打磨光滑，避免尖锐微骨块磨损移植物。

移植物引入及固定:用直径2.5 mm的引线钢针经胫骨隧道关节腔进入股骨隧道内并于大腿前部引出，把牵引线穿入引线钢针孔内，抽回钢针，将制备好的同种异体肌腱导入;反复屈伸膝关节，确保移植肌腱充分拉紧及与髁间窝无碰撞，于膝关节屈曲20°～40°，用直径合适、长20～25 mm可吸收界面挤压螺钉，分别将同种异体肌腱两端固定于胫骨与股骨隧道内。

后交叉韧带重建隧道的建立:将胫骨定位器置于后交叉韧带下止点，关节线平面下10 mm处，自胫骨结节下缘平面前内侧呈45°角打入导针，选择合适环钻沿导针钻制胫骨隧道，再置入股骨定位器于股骨髁间窝内侧壁(右膝1:30～2:00方向，左膝10:00～10:30方向)，向股骨内侧髁打入导针定位，选择合适环钻沿导针钻至股骨隧道。

移植物引入及固定:自胫骨隧道将同种异体肌腱一端牵引线引入，将牵引线自股骨隧道引出，肌腱两端编织缝合部留于骨隧道。选择合适直径可吸收界面挤压螺钉固定股骨端，由助手将下沉胫骨髁部用力提起，同时将两端牵引线绷紧，以保持植入韧带张力，在胫骨隧道挤入可吸收界面挤压钉固定。镜下探查证实重建韧带位置良好，探钩探查重建韧带张力正常，屈伸膝关节活动时与髁间窝无碰撞。

1.3 术后处理

1.3.1 药物治疗 主要包括抗感染、抗排异及消肿治疗，具体方法:①术后当天开始予地塞米松30 mg ivgtt Qd抗排异治疗，每隔一天减量一次，依次减量为 20 mg、10 mg、5 mg，减量至10 mg时，加用雷公藤多苷20 mg po Bid抗排异，地塞米松减量至5 mg，用药两天后停药。继续口服雷公藤20 mg Bid三个月。②常规抗感染及消肿治疗。我院50例患者，术后均用上述方法抗排异、抗感染治疗，术后及随访过程中患者未出现明显排异反应。术后 前、后抽屉试验、Lachman试验、Lysholm评分

1.3.2 固定及康复 术后患肢全长弹力绷带均匀加压包扎5 d，术后2周用卡盘式外固定支具将膝关节固定于屈曲30°位，垫高胫骨上端(后交叉韧带重建)，行股四头肌等长锻炼;2周后，卡盘式外固定支具限制膝关节活动，扶拐部分负重行走，膝头节活动度逐渐增加，每周屈曲角度递增10°～15°，至屈曲活动度达0°～130°;8周后佩戴支具，开放卡盘，避免剧烈活动及负重下蹲，逐渐恢复日常活动;卡盘外固定支具保护12周以上。

2 结果

2.1 随访结果50例患者中，45例获得随访，随访时间12～54个月。

2.2 手术前后患者临床体格检查以及Lysholm评分比较，术后Lysholm评分为平均(89.8±2.7)分，与术前(平均51.3±3.3分)比较差异有统计学意义(P＜0.05)。随访的45例患者中，除2例前抽屉试验阳性，1例后抽屉试验可疑阳性外，其余相关体格检查都正常。术前出现的不同程度的关节疼痛肿胀、屈伸活动受限及关节交锁、打软腿等症状改善显著。

3 讨论

膝关节韧带损伤后会导致膝关节失稳，远期可出现骨性关节炎。早期关节镜下韧带重建已成为公认的治疗方式。但对于移植物的选择，国内目前多倾向于自体肌腱。这主要与以下因素有关:①患者相关背景;一方面，由于同种异体肌腱较自体肌腱昂贵，患者的经济背景好坏在很大程度上会影响患者对移植物的选择;另一方面，作者发现，很多知识文化程度不高的患者，在获悉异体肌腱来源后，也会放弃选择异体肌腱。部分患者对自身治疗能力盲目自信，对自身关爱程度不够，都影响到移植物的选择。②腱源;目前国内的捐献体制很不健全，同时，国内组织库工作的相对不完善，使异体肌腱的供应存在很大的问题，使异体肌腱移植的广泛开展受到了很大程度的限制。③移植并发症的夸大;一提及移植，患者都会联想到排斥反应。但肌腱移植重建交叉韧带不同于一般的器官移植。一般的器官移植需要移植的器官一直存在并发挥功能，而在韧带重建手术中，移植来的肌腱发挥的是中介作用，移植来的肌腱最终是被爬行替代，因此，发生免疫排斥的可能就很小。本组临床病例术后6～21个月随访到的57例患者中未出现有明显免疫排斥反应，亦证实这点。

自体肌腱重建，许多并发症不可避免。不同部位的取材会合并不同的供区并发症:取髌腱，可能会引起髌骨骨折、髌腱断裂、膝前疼痛［2］、髌股关节疼痛、髌骨软化症、膝关节僵直以及由于伸膝装置破坏后出现的如股四头肌无力等一系列症状;取腘绳肌腱，可能会引起腘绳肌无力和隐神经损伤［3］，同时，如果患者合并膝关节内侧不稳，取腘绳肌则会加重膝关节内侧不稳定，对患者术后膝关节的稳定性恢复产生不利影响，进而影响手术效果。同种异体腱则可避免这些供区并发症的发生。有学者出于对移植物强度和供区的并发症考虑，推荐应用同种异体移植物进行修复前交叉韧带/后交叉韧带。其次，不取腱减少了患者的手术创伤，手术减去了取腱时间，手术操作方便，手术用时明显缩短，有利于患者术后的恢复。再次，由于取材的因素，异体腱一般外形较自体腱大，初始强度高［4］，Salmon等［5］在一项13年的随访研究中显示，异体 BPT-B重建前交叉韧带的功能评分和稳定性都非常好。当自体腱源受到限制时，更显示出异体肌腱的优势。作者发现，临床中有很多女性患者自体肌腱很细，无法达到重建韧带的强度要求。异体肌腱有效的减少了因腱本身因素导致手术失败的风险。

在术后愈合方面，异体移植与自体移植愈合过程相似，经过同样的愈合过程后变成类似于前交叉韧带的新韧带结构。有少数研究表明，同种异体移植物的愈合时间较自体移植物长，但大量临床研究结果显示异体肌腱移植重建与自体肌腱重建的效果并没有明显的差异。Malinin等［6］报告使用自体组织移植或同种异体髌腱移植重建前交叉韧带，随访2年结果，两组间总评分、松弛性及主观评价方面均无明显差异，疗效良好。

总之，关节镜下同种异体韧带重建膝交叉韧带，并发症发生低，疗效确切，有效的改善了患者生活质量，可以在临床广为应用。

［1］Frank CB，Jackson DW，et al.The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament.J Bone Joint Surg Am，1997，79(10):1556-1576.

［2］Friss EA，Cooke FW，McQueen DA，et al.Effect of bone block removal and patellar prosthesis on stresses in the humanpatella.Am J Sports Med，1994，22(6):696-701.

［3］Marder RA，Swanson TV，Sharkey NA，et al.Effects of partial patellectomy and reattachment of the patellar tendon onpatellofemoral contact areas and pressures.J Bone Joint Surg Am，1993，75(1):35-45.

［4］Miller MD，Fu FH.Arthroscopic allograft anterior cruciate ligament resconstruction.Op tech Sorts Med，1995，3:148-156.

［5］Salmon Lj，Russell VJ，Refshauge K，et al.Long-term outcome of endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction withpatellar tendon autograft:minimum 13-year review.Am J SportsMed，2006，34(5):721-732.

［6］Malinin TI，Levitt RL，Bashore C，et al.A study of retrievedallografts used to replace anterior erueiate ligaments.Arthroscopy，2002，18:163-170.