保守治疗异位妊娠40例临床观察

王鹤 施颖

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年12月至2010年8月，在我院诊断为输卵管妊娠未破裂型患者40例。按随机分组原则，分为A、B两组，将两组对象平均年龄、停经天数、血β-HCG值、包块直径比较，经t检验，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 诊断标准①无药物治疗禁忌证。②输卵管妊娠未发生破裂或流产。③输卵管妊娠包块直径≤4 cm。④血β-HCG≤2000 U/L。⑤无明显内出血[1]。

1.3 排除标准有明显或活动性腹腔内出血，有胎心搏动者;严重肝肾疾患或凝血障碍者。

1.4 终止标准在保守治疗期间，监测血β-HCG和B超，如果血β-HCG持续不降或不断升高，包块逐渐增大，B超示腹腔内出血明显，腹痛突然加剧，输卵管间质部妊娠者均改用手术治疗。

1.5 给药方法A组(对照组):MTX按体表面积50 mg/m2单次肌内注射治疗后4～7 d血HCG下降＜15%，再重复剂量治疗。B组(治疗组):按A组给药方法基础上，第2天口服宫外孕Ⅱ号方(丹参15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，三棱、莪术各3～6 g)加减治疗，1剂/d，连用7 d。以上两组治疗4～7 d后血β-HCG下降＜15%，再重复剂量治疗。

1.6 监测指标用药后每天监测血压、脉搏及观察腹痛阴道流血情况。第4天和第7天测血β-HCG各1次，如果连续下降或下降≥15%，以后每周测血β-HCG，用药后1～2周B超监测包块大小1次，用药后1周常规复查血常规及肝、肾功。

1.7 评定标准成功标准:①血β-HCG下降≥15%。②3周B超检查及妇科检查盆腔包块缩小≥30%。③子宫直肠积液消失或减少大于50%;④腹痛、阴道流血消失。失败:①保守治疗过程中出现输卵管破裂、内出血而急诊手术者。②血β-HCG持续不下降，包块不缩小或增大者。

1.8 统计学方法应SPSS 15.0进行统计，计量资料采用t检查，计数资料采用χ2检验。

2 结果

对照组治愈率为70%，治疗组治愈率为95%;对照组和治疗组腹痛消失时间分别为(8.67±2.50)d、(5.18±1.94)d;血β-HCG转阴时间分别为(25.71±7.64)d、(19.42±7.11)d。两组在治愈率、失败率方面差异有统计学意义(P＜0.05);腹痛消失时间、血β-HCG转阴时间差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.1 失败例数中对照组中，有2例因血β-HCG持续升高而进行择期手术，4例因腹痛加剧、B超示盆腔积液增多进行急诊手术中;观察组中，有1例因血β-HCG升高至4506.3 mlU/ml而进行择期手术。

2.2 副反应对照组中，有3例出现食欲减退，4例出现恶心呕吐，2例出现肝功能轻度异常;观察组中有1例出现恶心呕吐。两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

异位妊娠指受精卵大子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症，发病率约1%。以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%。妊娠早期症状不典型，经常造成误诊、漏诊。近年来阴式超声和快速敏感血β-HCG的应用，使EP得到早期诊断，为保守治疗提供了时机。MTX是抗代谢药叶酸拮抗剂，能与二氢叶酸还原活性部位结合，从而阻止嘌呤环与胸腺嘧啶、核苷酸的合成，干扰细胞DNA、RNA和胚胎滋养细胞分裂，滋养细胞对MTX有高度敏感性，使滚养细胞死亡，从而使输卵管妊娠的胎盘、绒毛变性坏死，胚胎停止发育、死亡，与输卵管壁发生剥离，排入腹腔，并逐渐被吸收。MTX在肝、肾、胸腹腔积液中可潴留数周，产生一定副作用，主要是胃肠道反应、骨髓抑制、药物性皮疹、口腔溃疡、肝肾功能损害、脱发等。根据中医辨症论治，其病因多与冲任失调、气滞血瘀有关，其病理产物不离“瘀、湿”二字，以瘀为主。瘀血内阻，气血运行受阻，血不循道或络破血溢脉外必致律液外渗或输布失设、停滞而成湿，故以活血化瘀消癓为治则。丹参为主药，活血化瘀，去瘀生新，赤芍以祛瘀止痛见长，在《本草蒙荃》中指出桃仁有“逐瘀止痛，生血通经”之功效，三棱与莪相配，三棱苦平辛散，入肝脾血分，为血中之气药，长于破血中之气，以破血通经。莪术苦辛温香，入肝经血分，为气中血药，善破气中之血，以破气消积。二药配伍，气血兼顾，活血祛瘀，行气止痛，化瘀消之力增强。研究表明，宫外孕Ⅱ方可提高血浆纤溶活性和血浆胶原酶活性，促进单核吞噬细胞系统功能，促进对血浆蛋白的吸收，因而促进宫外孕包块的吸收[2]。在MTX已干扰滋养细胞DNA合成，促使胚胎停止发育死亡的情况下，中药亦能加快MTX在体内的代射，降低副作用。不仅是保守治疗异位妊娠的重要方法，而且为未生育者和要求再次生育者开辟了一条非手术治疗的途径。

[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:105.

[2]山西医学院第一附属医院中西医结合治疗宫外孕研究室.中华妇产科杂志，2009:14(4):279-282.