老年内科急腹症33例疑难病例分析

秦慧

随着我国人口的老龄化，老年疾病已成为医学界的热点问题。特别是急腹症发病率显著增加，如处理不当后果严重。老年急腹症临床表现多不典型，鉴别诊断比较困难，故误诊率较高［1］。内科急腹症临床上并不少见，有的诊断比较困难，甚至收入外科病房，更有甚者被剖腹手术。为进一步认识老年患者内科急腹症，提高诊治水平，现将我院1999年3月至2009年2月诊断明确的老年内科急腹症33例疑难病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 428例60岁以上老年急腹症患者中，内科急腹症156例，本组33例男21例，女12例;年龄最大87岁，最小60岁，平均78岁。

1.2 主要症状 腹部持续性胀痛17例、绞痛2例，持续性胀痛阵发性加剧6例，阵发性胀痛5例、绞痛3例。伴发热17例、浮肿1例、呕吐6例、腹部肿块1例、腹泻2例、头痛12例、眼眶痛10例、腰痛6例、冷汗6例、四肢小抽搐1例、少尿12例、多尿15例。

1.3 主要体征 T＞38℃10例、＞39℃7例，BP＜11/5 kPa 10例。酒醉貌13例，面色苍白9例，眼睑及双下肢凹陷性水肿1例，球结膜充血14例，瞳孔缩小4例，软愕及皮肤出血点12例，酮味5例，呼吸深大5例，HR ＞110次/min 10例，腹部压痛20例，肝肋下＞l cm 6例，脾肋下1 cm 1例、脐下三指1例，浅表淋巴结肿大2例。

1.4 主要实验室资料 WBC＞10 109/L21例，Hb＜70 g/L 2例，血小板＜100×109/L16例，血糖 ＞11.1 mmol/L 2例，＞27 mmol/L 5例，总胆固醇9 mmol/L 1例，代谢性酸中毒11例，抗HFRS抗体1∶160以上5例，ChE＜30 U(正常值30～80 U)4例，ALT＞60 U(正常值40 u)4例，血浆白蛋白15 g/L1例，血、骨髓有异常组织细胞1例。蛋白尿17例，24/h尿蛋白6 g1例，血尿12例，酮尿5例，糖尿5例。心电图：ST段抬高2例，异常Q波1例。胸片：右上肺条索状边界不清阴影1例。病理：淋巴瘤2例。

2 讨论

本组病例几经周折均诊断明确，以肾综合征出血热(HFRS)最多，占44.1%，其他分别是酮症酸中毒5例，急性有机磷农药中毒(AOPP)5例，淋巴瘤2例，心肌梗死(以下称心梗)2例，过敏性紫瘫1例，癫痈(EP)1例，急性肝炎1例，恶性组织细胞病(以下称恶组)1例，肾病综合征(NS)1例。

黄桂梅等报道 HFRS35例，腹痛16例，占46%［2］，可见HFRS腹痛表现并不少见。从本组HFRS腹痛的情况看，以持续性胀痛为多，其他为阵发性胀痛和持续性胀痛阵发性加剧。部位均主诉不清楚，忽而这里，忽而那里，其他病例也是如此。因此，需注意腹痛的性质、部位、压痛及反跳痛存在着一定的人为因素，尤其是农民文化较差者。本组曾4例诉胆囊区压痛，2例诉麦氏点压痛，分别被误诊为胆囊炎和阑尾炎，其中3例收入外科病房，1例行阑尾切除术，术中才发现误诊。另外2例入院后2 d出现少尿，请内科会诊才确诊为HFRS。

从伴随症状分析，17例发热者15例是HFRS，1例是恶组，1例是酮症酸中毒。浮肿为NS。头痛、眼眶痛、腰痛为HFRS，需要一提的是，HFRS急腹症表现的患者，腰痛似乎不明显，是否被腹痛掩盖，有待进一步观察。少尿1例是恶组，1例是NS，余下为HFRS。多尿为HFRS。冷汗5例为AOPP，1例为心梗。四肢小抽搐为EP。腹部肿块为淋巴瘤。

从体征上分析，低血压1例是恶组，1例是NS，余下为HFRS。酒醉貌、球结膜充血为HFRS所特有。全身凹陷性水肿为NS。面色苍白4例为AOPP，2例为心梗，1例为过敏性紫斑，1例为恶组。瞳孔缩小为 AOPP，皮肤黏膜出血点为HFRS和过敏性紫瘫。酮味、呼吸深大为酮症酸中毒。肝肿大为恶组和HFRS，脾肿大为淋巴瘤和恶组，淋巴结肿大为淋巴瘤。

本组AOPP3例是进食有机磷农药残留的蔬菜，2例是进食使用有机磷农药包装箱木板制造的锅盖所煮的米饭。会诊时发现瞳孔缩小，怀疑AOPP，检查ChE确诊。1例瞳孔不缩小，ChE不降低是根据和家人共同用餐后同时发病，症状相似，试用阿托品后症状缓解而确诊。

NS腹痛可能是肠系膜血管血栓形成，引起肠缺血性痉挛，由于当时未作进一步检查，在此只能推测。1例肝炎表现为腹痛，查ALT250u确诊。2例淋巴瘤其中1例阵发性腹部胀痛1个月，另1例反复阵发性腹部胀痛9个月，腹痛时均难以忍受，查浅表淋巴结肿大，其中1例腹股沟2 X 3 cm大小，质中。遗憾的是，几次就诊于内科，病史均无淋巴结肿大记载，就因脾肿大诊断为门脉高压，最后收入外科行脾脏切除术，术后病理报告淋巴瘤。本组1例腹痛性EP，病史中有糖尿病史，可能糖尿病所致，因为糖尿病所致的EP发作常为局限性发作。近年来，使用单光子发射断层扫描(SPECT)及正电子发射断层扫描可发现常规手段(包括CT及MRI)不能发现的病灶，提高EP表现不典型的诊断率。

本组5例酮症酸中毒患者，均为农村老年人，他们卫生意识淡薄，医疗条件差，平时没有健康检查，发现不了糖尿病。还有农村人劳动强度大，平时主食量就大，饮水量也多，因此，得糖尿病后“三多一少”症状也就显得不明显，很容易漏诊。在感染、创伤、精神刺激、劳累和受寒等情况下，诱发了酮症酸中毒，出现腹痛。这种患者诊断比较困难，而且治疗中往往会用含糖的液体，使病情加重，本组1例就因此而死亡。因此，对老年人不明原因的腹痛在进行输液前，应检查血糖，以免发生不良后果。

本组病例首诊均不能确诊，分析首诊不能确认的原因：①由于认识不足，医生不知道某些疾病的特殊临床表现，比如HFRS的急性腹痛，酮症酸中毒的腹部症状。②综合医院专科医生缺乏全科知识，如本组1例HFRS因腹痛就诊于外科，其实该患者HFRS的临床特征都有，就是由于缺乏全科知识，被误诊为胆囊炎，次日会诊被内科确诊。③忽略了附加症状，本组病例大多数都有伴随症状，如HFRS的头痛、眼眶痛等。由于医生只注意腹痛，忽略了这些附加症状，造成不能确诊。④体格检查不全面，如本组AOPP的患者，医生体检未查瞳孔，腹部倒反复检查多次。⑤诊断时缺乏全面分析病情，如上述提及到那位因麦氏点压痛，进行阑尾切除术的患者，次日ATL65u被诊断为急性肝炎，胸片报告右上肺条索状边界不清阴影，又诊断为肺结核，发现蛋白尿后马上改诊为HFRS，少尿后转我院，血、骨髓找到异常组织细胞才确诊为恶组。因此对这种有多器官、多系统临床表现的病例，不能用一般的炎症，要考虑到肿瘤、结缔组织病、血液病或其的特殊感染。

综上所述，内科急腹症疑难病例，简单又复杂，要提高诊断水平，关键还是提高认识和加强责任心。

［1］黄筵庭.外科急腹症.//吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1999：933.

［2］黄桂梅，邓友，邓练贵，等.流行性出血热35例临床分析.新医学，1997，28(2)：134-135.