肺栓塞12例诊治体会

万淑华

近年来，随着人们对肺动脉栓塞认识的提高，该病的检出率日趋增加。肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗死。肺栓塞在临床中并不少见，美国每年新发生肺栓塞65万人，占心血管疾病的第3位，仅次于冠心病和高血压［1］。我国该病也相当多，但由于临床医师对该病认识不足，导致诊断率低，误诊率高［2］。结合本人于2006年在临床工作中遇到的12例肺栓塞患者浅谈一下诊治体会。

1 临床资料

12例患者中男7例，女5例;年龄35～77岁。首发症状为:晕厥4例，劳力性呼吸困难5例，胸痛3例。心电图改变:典型S Q T 2例，V1～V3导联T波对称性深倒置3例，完全性右束支传导阻滞1例，其余表现不典型，或仅有V1导联S波挫折。所有患者均有低氧血症、低碳酸血症，D-dimer均升高，其中有3例初诊时误诊为冠心病，后经超声心动图、胸部螺旋CT或磁共振、肺通气/灌注扫描证实为肺栓塞。

2 讨论

肺栓塞临床表现多种多样，其症状缺乏特异性，而且大多数临床医生对本症认识不足，导致误诊率高。据报道肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断正确者仅1/3，不经治疗者死亡率为20%～30%，诊断明确且经积极治疗者死亡率会下降至2%～8%。因此正确诊断及早期治疗是非常重要的，通过参与以上12例患者的诊治，笔者体会如下。

2.1 加强对肺栓塞的认识，提高早期诊断率 肺栓塞的栓子约75%来源于下肢深静脉，因此，凡遇到长期卧床、少动、创伤后、外科手术后、慢性心脏病、恶性肿瘤、口服避孕药及肥胖、妊娠特别是分娩剖宫产后的患者突然出现呼吸困难和/或晕厥、咳血、胸痛，而无其他原因可解释时，应高度怀疑肺栓塞。及时进行心电图、血气分析、床旁超声、胸片、D-dimer、胸部螺旋CT或磁共振检查，有条件医院可行肺通气/灌注扫描、肺动脉造影。肺栓塞者的心电图改变极不特异，多呈一过性改变，应动态观察，典型表现为SQT或、AVF及V1～V4波倒置，完全性或不完全性右束支传导阻滞，但大多数改变不典型或轻微或V1导联S波挫折。肺栓塞的心电图是一把“双刃剑”，用得好有助于诊断，反之会误诊为冠心病。动脉血气分析:表现为低氧血症，低碳酸血症，PaO2差增大，而后二者正常是诊断肺栓塞的反指征。D-dimer敏感性高，特异性差，小于500 μg/ml排除肺栓塞，大于500 μg/ml高度怀疑肺栓塞，立即行床旁心动图。肺栓塞征象为:右室扩大，右室运动减弱，肺动脉压力增高，肺动脉扩张，若经超声仍不能确诊者，可根据情况行胸部X线拍片、螺旋CT、磁共振、肺通气/灌注扫描及肺动脉造影。肺动脉造影仍然是肺栓塞诊断的“金标准”，随着诊断技术的发展，许多无创性的肺栓塞诊断技术与方法在很大程度上替代了肺动脉造影，具有很高的诊断价值，其中有些手段可作为确诊方法，如超声心动图的直接征象、肺通气灌注显像、增强螺旋C4和电子束C4、磁共振血管造影术［3］一尤其是后两者的诊断敏感性和特异性与肺动脉造影比较，均达到75% ～100%［4］，在有些方面还可提供肺动脉造影难以获得的信息。这些无创性诊断方法使肺栓塞的诊断变得准确、简便。由于临床表现，包括症状、体征、血液常规化验、心电图及X线胸片检查的特异性不高，故首先必须提高诊断意识，才会发现其中的特殊性，才能够有机会进一步的确诊检查，大大降低误诊率及漏诊率。对肺栓塞进行正确诊断，可显著改变肺栓塞患者的预后。经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍［5］。

2.2 明确诊断后的处理

2.2.1 一般处理 患者安静，绝对卧床休息2～3周，吸氧，监测生命体征及血气分析，保持大便通畅，抗生素防治肺内感染及下肢深静脉炎。

2.2.2 溶栓治疗 主要用于2周内的新鲜血栓，2周以上可能有效。溶栓指征是:大块肺栓塞，或次大块肺栓塞引起血流动力学改变者。溶栓禁忌证同心肌梗死。常用溶栓药为尿激酶、链激酶、阿替普酶。

2.2.3 抗凝治疗 溶栓后常规以肝素和华法令抗凝，二者应联用3～4d。肝素一般用5～7d，华法令3～6个月，保持INR在2.0～3.0。

2.2.4 对危重患者，有条件的医院行紧急外科取栓，对经充分抗凝治疗仍反复发生肺栓塞或抗凝有禁忌证者，并证实栓子来源于下肢深静脉的，应置下肢静脉滤网。

2.2.5 发生心力衰竭者，及时纠正心力衰竭。

［1］ WolleTR，AllenTL.Syncope as an emergency department pre-sentation of pulmonary embolism.J EmergMed，1998，16:27.

［2］ 程显声.肺栓塞诊断和治疗进展.中国医药导刊，2001;3(1):5.

［3］ Coldhaber SZ.Recent advances in the diagnosis and Iytic therapy of pulmonary embolism.Chest，1991，99(4):173.

［4］ Goldhaset SZ.Contemporary pulmonary embolism thrombolysis.Chest，1995，107(1):45.

［5］ Acasory SM，KreitJW.Thrombo lytic therapy of pulmonary embolism，A compreheasive review of current evidence.Chest，1999，115(6):1695-1707.