微创经皮肾镜钬激光碎石术的护理

林宏 王丽

经皮肾镜钬激光碎石术是治疗肾、输尿管上段结石的一项微创新技术，该手术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、碎石效果好、取石完全的优点［1］。2008年1月至2010年12月我院采用微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗泌尿系结石患者78例，疗效满意，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组78例患者，男53例，女25例，年龄23～68岁，平均48岁。单肾结石62例，双肾结石16例，其中12例合并输尿管上段结石。患者术前均行尿液分析，有不同程度患侧腰部疼痛，行泌尿系B超、腹部平片、静脉性尿路造影及C4等检查，确诊为肾及输尿管上段结石。

1.2 方法 在连续硬膜外麻醉后，取截石位，患侧输尿管逆行插管后，改俯卧位，在B超或C臂X线机定位下应用18 g穿刺针进行经皮肾穿刺，穿入患侧肾盏后可见尿液流出，置入斑马导丝。顺导丝应用筋膜扩张器自8F逐渐扩张至18F，置入Feel-away鞘建立经皮肾通道。置入8F输尿管硬镜，在电视监视下应用钬激光击碎结石，利用灌注泵和逆行导管冲出碎石屑。术后常规留置16F-18F肾造瘘管及F6双J管。术后3d复查泌尿系B超、腹部平片，了解手术效果。如结石一次未取净间隔1周再行二次取石。

1.3 结果 经过精心的治疗和护理，患者均无并发症发生。一次性取净结石65例，13例经2次取净结石。6～10 d痊愈出院。护理干预效果显著，得到患者的认同。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 护士应主动关心、体贴患者，及时进行沟通。向患者讲解手术治疗的方式、目的、注意事项、经皮肾镜碎石术的优点及临床开展情况，介绍手术医生的技术水平及此手术治疗的成功病例，消除其紧张、恐惧的心理，以良好的心态接受手术。

2.1.2 手术体位指导 指导患者术前练习俯卧位，预防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而致手术中止［2］。先从30 min开始训练，逐渐延长至45 min、1 h、2 h等。

2.1.3 术前准备 协助医生做好血及尿常规、肝及肾功能、凝血功能、心电图、8线胸片及腹部平片、静脉性尿路造影、泌尿系B超、CT检查，必要时行膀胱镜逆行插管造影。术前1 d做好腰腹部及会阴部皮肤准备工作。术前禁食12 h、禁水6 h，术前晚服用泻药或用肥皂水灌肠。术前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 术后严密观察患者的生命体征的变化情况，特别是呼吸和血压情况，发现异常立即通知医生处理。

2.2.2 引流管的护理 妥善固定引流管，保持引流管通畅。引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于引流口。观察并记录引流液的颜色、性质和量。更换引流袋时注意严格无菌操作，以免逆行感染。肾造瘘管一般保留5～7 d，待尿液逐渐转清，即可夹闭24～48 h，如无不适则可拔除肾造瘘管。如术后持续血尿，则延长拔管时间，或根据复查腹部平片结果决定是否继续保留肾造瘘管以进行二期取石手术。鼓励患者多饮水，3000 ml/d以上，2次/d用0.5%碘伏棉球清洁尿道外口。尿管一般术后3～5 d拔除，拔管前夹管，待有尿意时开放，以锻炼膀胱舒缩功能［3］。

2.2.3 输尿管双J管的护理 嘱患者避免剧烈活动，尤其是突然下蹲起立动作，防止双J管发生移位或滑脱。鼓励患者多饮水，及时排尿，预防便秘，避免剧烈咳嗽等使腹压增高的因素。一般4～6周拔除。

2.2.4 并发症的观察及护理 ①出血出血是经皮肾镜钬激光碎石术最常见、最严重的并发症之一［4］。术后出现轻微的肉眼血尿为正常现象，一般于术后1～2 d消失，如出现肾造瘘管引流液呈鲜红色，量有增无减或引流量＞200 ml/h，患者血压下降、心率增快，要及时报告医生处理，加快补液速度、应用止血药物、输血，必要时夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内凝固，肾内压力升高，形成压迫性止血状态［5］。②感染 术后保持双J管、肾造瘘管、尿管通畅，做好引流管护理，应用敏感抗生素，嘱患者多饮水，严密观察体温变化情况。③尿外渗尿液和冲洗液可经穿刺的经皮肾通道渗到肾周，量少时一般不需处理，嘱半卧位卧床休息。量大时应在B超定位下穿刺抽吸，加强抗感染。如有碎石、血块堵塞引流管，可向远端挤压造瘘管或用生理盐水低压冲洗造瘘管。应注意倾听患者主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体征变化，出现异常，及时报告医生处理。

2.3 出院指导 注意休息，避免剧烈运动;避免突然下蹲动作及四肢过度伸展，防止双J管与输尿管黏膜过度摩擦引起出血;嘱患者多饮水，3000～4000 ml/d，减少晶体沉积;勿憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染;根据结石化验成分指导饮食，注意保持大便通畅;4～6周后及时返院，复查B超、腹部平片并拔除双J管;肾功能不全患者每个月复查肾功能一次，定期复查B超，若出现明显血尿、发热等应及时就诊。

3 讨论

微创经皮肾镜钬激光碎石术是治疗肾及输尿管上段结石新的手术方式，具有创伤小、恢复快、预后好等特点，密切的护理配合是手术取得成功、减少并发症发生的保证，我们对患者进行严密的病情观察，及时的心理护理，完善有效的指导，促进了患者的早日康复。疗效十分满意，为经皮肾镜钬激光碎石术的护理工作提出了科学有力的依据。

［1］金大社，黄煜，梁明华，等.微创经皮肾镜取石的临床应用.临床泌尿外科杂志，2005，20(5)：312-313.

［2］胡剑英，李丽嘉.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理. 当代医学，2008，(14)：110.

［3］李静，阎淑琴，王玲，等.循证护理在经皮肾镜超声碎石术患者围手术期中的应用.中国实用护理杂志，2010，26(11)：29-30.

［4］钟黎，劳贤邦.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察及护理.微创医学，2009，4(1)：91-92.

［5］刘宇，唐正严，祖雄兵，等.微创经皮肾镜取石术出血原因分析及临床对策.临床泌尿外科杂志，2008，23(2)：102-104.