电视胸腔镜联合腹腔镜用于食管癌手术的配合体会

洪叶 唐祖芝

电视胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌是一项新的技术，由于它具有微创、出血少、不影响淋巴结清扫的彻底性及手术安全性、疼痛轻、呼吸功能恢复快、术后并发症少、住院时间短等优点［1］，被广泛应用于临床。我院于2011年3月至2011年9月，对20例食管癌患者实施了电视胸腔镜联合腹腔镜食管根治手术，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例患者中，男14例，女6例;38～65岁，平均(56±4)岁。病变部位：食管中段癌15例、食管下段癌5例。术前均经胃镜检查，病理学检查确诊。

1.2 手术步骤简介 患者入室后，在患者上肢建立通畅的静脉通路，协助麻醉医生做好双腔气管插管静脉复合全麻。胸腔镜手术时行单肺通气，腹腔镜气腹和颈部操作时行双肺通气。常规消毒铺布。手术共分三步骤［2］：①胸腔镜游离胸段食管。②腹腔镜游离胃。③颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸部手术：患者左侧卧位，前倾20°，再摇床前倾15°，取右胸腋前线第四肋间、腋后线第四肋间、腋中线第七肋间及腋后线与肩胛线中点第九肋间分别打孔，进胸腔镜器械。一般先用电分离钩及超声刀游离食管下段;游离奇静脉弓，Hamlock钳闭后离断奇静脉弓。继续向上分离食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游离全胸段食管。游离食管时将食管旁淋巴结一并清除，同时清扫上纵隔、隆突下及下纵隔淋巴结。冲洗胸腔，彻底止血，鼓肺确认无漏气后放置胸腔闭式引流管，缝合其余切口。腹部手术：变换体位为平卧位，重新消毒铺巾后取脐上1 cm处、脐上3 cm右腹直肌外缘处、脐上3 cm左腹直肌外缘处、右肋弓下处及剑突下2 cm处共5处打孔进腹腔镜器械并建立人工气腹。颈部手术：右胸锁乳突肌内侧缘切口，手术过程基本与常规三切口手术类似，胃经胸骨后隧道上提，用ENDO GA行食管-胃后壁侧侧吻合。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 术前1 d常规访视患者，了解病情及各项化验结果，向患者及家属介绍胸腹腔镜下食管癌手术的优点、麻醉方式以及手术有关注意事项，了解患者的心理反应，鼓励患者树立战胜疾病的信心，减轻患者及家属恐惧和焦虑心理，以最佳的心理状态迎接手术。患者入室以后，巡回护士首先进行自我介绍，常规检查核对患者的信息和所带的药物、X光片，护理操作前向患者解释，取得患者的理解和配合，亲切询问昨晚睡眠情况，以便减缓患者紧张、恐惧的情绪，让患者保持良好的心理状态。

2.1.2 手术室及器械准备将胸腔镜固定安排在较大的百级层流手术间，室温保持在22～24℃，湿度40% ～60%，室内光线不宜太亮。准备常规器械及胸腔镜器械等。一般器械及物品：60～70℃无菌热盐水，常规进腹、进胸的手术器械;胸腔镜器械：胸腹腔镜仪器1套、超声刀、电凝钩、各种型号的穿刺器、抓钳、组织剪及线剪、钛夹钳、腔内持针器及推结器、分离钳、五叶拉钩、肺钳、食管游离器等。巡回护士在患者进入手术室前，将室温调至26℃左右，把手术所需的物品准备齐全，一切物品处于备用状态。

2.2 术中配合要点

2.2.1 器械护士的配合 术前了解病情，并与手术组医师充分沟通，熟悉手术步骤，做到心中有数，物品准备齐全，并注意灭菌日期。手术时备2个无菌台，胸腔镜器械与普通器械分开放置，与巡回护士核查清点。配合消毒铺巾，将各仪器导线、导管连接，妥善固定。显示屏位于患者头侧，朝向手术医师。术中注意力集中，反应敏捷，配合准确迅速，注意无菌操作和无瘤操作。腔镜镜头因体腔内外温差致术野不清晰时，及时用60～70℃无菌热盐水清洗镜头;镜头粘有血迹时采用5%聚维酮碘棉球擦拭，盐水巾吸除。术中使用超声刀时及时用湿软布轻擦，定时将超声刀刀头放入清水中震荡，以去除使用中所产生的焦痂，震荡时注意刀头不可碰及金属碗壁［3］。术毕认真执行清点制度。术后腔镜镜头用肥皂水棉球擦拭，擦镜纸吸干。腔镜器械按内镜处理标准进行清洗，摄像头、光缆线和超声刀线使用后用柔软、吸水性强的布巾擦干，存放时不可折叠及过度弯曲，保证无角度盘旋保存［4］，做好腔镜使用登记记录。

2.2.2 巡回护士的配合 术前要与手术组医师充分沟通，以便物品准备齐全。术前检查吸引设备、电刀、无影灯及腔镜设备，保证处于良好工作状态，建立静脉通道，根据医嘱准备好术中需要药品，配合完成麻醉，为患者留置好胃管和尿管。根据手术需要，依次摆放左侧卧位和平卧位，动作要轻柔，避免牵拉、压迫。手术时间较长及术野的暴露使患者体液散失，术中的大量输液及麻醉的影响使患者体温下降，胸腔镜镜头在患者体内外使用过程中易因温差导致术野模糊，因此，需注意保持室温在恒定温度，并做好患者的保暖工作。术中协助麻醉医师观察生命体征，控制输液速度，及时准确统计液体出入量，保证手术安全。

2.2.3 密切观察手术进展，提前预备所需物品，及时提供，做好清点记录工作。胸腔镜手术操作时可能会出现出血等意外情况，须随时做好中转开胸的准备。术中保证各仪器的正常运转，及时关闭、回收各仪器导线。正确设置各仪器参数，调节功率，保证术中的安全使用。

3 结果

本组19例患者手术进行，完成拟定手术方案;1例因术中气管膜部损伤改为开胸行气管修补术。手术时间210～390 min，术中出血量50 ～250 ml。

4 讨论

食管癌患者精神压力比较大，应对患者进行安慰、支持和鼓励，避免不必要的精神压力。术前访视患者，收集资料，分析整理护理问题，正确引导其对疾病的认识，耐心解释手术的安全性及手术人员的技术水平、责任心，对恐惧和焦虑的患者应给予较多的心理支持，使患者情绪稳定地接受手术。

胸腔镜手术在食管癌微创治疗中的价值日益彰显［5］，但该微创手术时间长，同时手术能否顺利进行，除了与医生的熟练程度和经验密切相关外，护士的配合也尤为重要。术前需备齐手术用物，对手术实施方案及术中可能出现的意外情况做好充分的准备。配合手术的护士都要具备娴熟的手术配合技能和丰富的工作经验，能灵活处理手术过程中出现的意外情况，对整个手术秩序具有宏观调配能力。在手术配合过程中，护士应熟知手术步骤，熟练掌握胸腔镜器械的名称、性能、操作、拆装方法及相互间的配套使用，能根据手术进展和医生需求及时提供器械，同时术中应注意力高度集中，时时关注手术进程，做到主动、快捷、正确。术中密切观察患者的生命体征，保证清点工作的准确无误，严格执行无菌无瘤技术，减少并发症的发生;备好急救药品和抢救器材。护士只有在手术的每一个环节中做到集中精力，及时准确地配合医生操作，才能缩短手术时间，保证手术顺利进行。

［1］陈海泉，相加庆，缪珑升，等.胸、腹腔镜联合IvorLewis食管癌根治术.中国微创外科杂志，2009，9(8)：709-711.

［2］陈保富，朱成楚，马德华，等.胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌.中国微创外科杂志，2009，9(8)：707-708.

［3］张莺，彭箐.经腹腔镜胃癌根治术的护理配合.护理与康复，2007，6(5)：353-354.

［4］刘慧，罗慧，刘光娥.腹腔镜下膀胱全切原位回肠代膀胱术患者的护理.中国实用护理杂志，2007，23(10)：26-28.

［5］李永标，左传田.电视胸腔镜辅助食管癌切除术临床研究进展.微创医学，2007，2(1)：45-47.