全麻俯卧位腰椎间盘摘除手术40例护理体会

刘箫明 金仲品

腰椎间盘摘除手术(Lumbar intervertebral disc to excise an operation)是手术室常见的手术之一。由于俯卧位手术视野暴露充分、手术视线不偏离中线、便于手术医师操作等优点。因此，俯卧位是腰椎间盘摘除手术较安全合理的体位，而正确的体位是手术成功的重要保证。腰椎间盘摘除手术虽然常采用全麻俯卧位，但由于该体位不符合正常的生理学特点，首先是胸腔受压，引起呼吸循环障碍，并易导致神经损伤和皮肤压疮等并发症。减少并发症是全麻俯卧位腰椎手术护理的热门课题［1］。现就我院自2009年6月1日加强了对该手术预防并发症的护理措施以来，至2011年5月31日共有在我院手术室行全麻俯卧位腰椎间盘摘除手术40例，全部未发生不良情况，效果满意。现将其护理体会报告如下。

1 病例的选择

病例的选择：选自2009年6月1日至2011年5月31日在我院外科住院择期行腰椎间盘摘除手术40例患者，其中男26例，女14例，年龄25～73岁，年龄中位数为43岁。全部手术均采用全麻俯卧位，手术部位为腰2～骶1;手术时间1～8.5 h。

2 手术前准备

在手术前护士需做好以下准备：①准备好所需物品：有马蹄形头托、头架、软垫、棉垫及约束带等。②访视患者：手术室护士需在术前到外科病房访视患者，了解患者身体能否担负起全麻手术的打击，发现问题应及时向外科主管医师提出解决问题的建议，仔细观察患者全身皮肤情况，防止手术中发生压疮。对睡眠不佳的患者可建议主管医师睡前给予适量的安眠药。③术前30 min准备：巡回护士要在洗手护士做好准备后到病房接手术患者，根据手术通知单认真核对患者住院号、床位号、姓名、年龄、性别、诊断等基础项目后，再着重检查是否已完成术前用药(包括注射药和口服药)，还需检查义齿是否已摘掉、衣服是否已更换、备皮情况等项均符合手术要求后，才能将患者接到手术室上手术台;洗手护士连接并调试各种仪器，准备手术所用各种无菌器械和物品，以避免术中出现故障。

3 手术过程中的护理

3.1 建立静脉通路 手术室巡回护士要做好心理护理并协助麻醉师建立通畅的静脉通路：①巡回护士要时刻陪患者身旁，用拉家常的方式与患者沟通，多听取患者当时的心理状况，较为常见心理是怕手术不成功、怕手术中自己承担不起而发生意外等。手术室护士要以关心、爱护的心态用实例说明说明这些担忧是没有必要的，无论医疗设备、医疗技术水平做这样的手术是有把握的等，树立患者信心。②做好静脉穿刺护理。巡回护士要协助麻醉医师建立静脉通道，便于顺利实施麻醉。注意选择大隐静脉等较粗的静脉血管，便于在术中麻醉和快速输血、输液，补充血容量。静脉穿刺成功后，还要配合麻醉医师进行静脉复合麻醉插管。

3.2 俯卧位手术的护理 手术体位是手术能否做好的重要环节，一般需要在制订手术方案时，根据患者的病变位置、手术方式、患者的承受能力等具体情况经充分讨论演示决定。对腰椎间盘摘除手术，几乎都采用俯卧位，采用该体位做腰椎间盘摘除手术过程中，展现给手术医师的视野最广，操作最方便。采用俯卧位手术由于不是正常生理体位，护理需注意以下几点：①保护眼部：在俯卧前，嘱患者将眼睛闭合，给患者双眼涂金霉素眼药膏，也可用凡士林纱布覆盖眼部。用胶布将眼睑贴紧，可防止患者俯卧位引起眼球外凸、发生角膜干燥及消毒液流入眼内［2］。②改变体位：巡回护士站在患者的脚侧，保护好患者的下肢静脉，麻醉医师站在患者的头侧，保护好患者的气管插管，手术医师分别站在患者的头颈部、胸部、腰和下肢处，使患者头颈部、胸部、腰部始终保持在一条直线上。注意在给患者翻身时，必须先抱起患者才能翻身，密切注意患者的皮肤不能与床垫产生摩擦，以免皮肤擦伤引起压疮。③头部、双上肢的摆放：俯卧位的患者脊椎需固定牢靠，以免术中因脊椎任何部位晃动引起损伤。头颈部可用马蹄形头托固定，并需略前倾，将颈部固定在中立位，双臂自然弯曲放置头两侧的托臂板上，双臂腋下加垫软枕，以免臂丛神经受压而损伤。双上肢向前自然弯曲平放，外展90°以上，以免压迫尺神经。巡回护士每小时检查1次患者眼睛，前额和双侧颧骨受压情况，预防眼部受压导致视网膜受损而失明，必要时征得手术医师同意并配合下调整受力点，预防压疮发生。④胸腹部呼吸活动的保护措施：胸廓部及髂部用大软垫垫至腹部悬空，便于膈肌活动有利于呼吸。俯卧位常引起血压下降，这是由于当胸廓受压时胸廓活动受限，胸廓容积缩小，膈肌升高，肺泡受压萎缩，肺顺应性降低，下腔静脉受压所致。因此，保持腹壁呈悬挂状态，除有利于呼吸功能。保持腹部悬空外，还可防止因胸廓压迫时间过长，引起的下半身静脉血通过椎旁静脉网经奇静脉回流入心脏而出现的脊椎手术野渗血增多，增加手术操作难度。⑤保护下肢与关节：患者双大腿和小腿用软垫垫好，使膝关节悬空，同时使双小腿上翘与大腿呈30°角，即可避免脚趾受压;大腿与背部呈20°角，凹陷部位要垫以软垫保持着力均匀，避免手术中发生压疮或(和)神经损伤;双膝关节与踝部等与床面着力的骨突部位，必须要用海绵垫垫好，巡诊护士常需检查受压情况和程度，做好压疮的防护;同时用大小合适的敷料膜贴封会阴部，保护术中不受损伤，手术完毕即将除掉。

3.3 全麻手术过程中的护理要点 人体处于全麻状态下，自身的保护功能几乎全部损失，完全处于被动状态。因此，在全麻手术过程中对患者的保护，完全依靠医护人员，尤其是手术室的巡回护士责任重大。巡回护士要随时严密监测患者血压、脉搏、呼吸、体温生命体征外，还需监测瞳孔大小、是否对称，每15～30 min需监测1次并做好记录，特别是血压、瞳孔的变化不可马虎，一旦发现变化就应立即向手术医师报告，并做好记录。另外，对患者的尿液量、颜色及性状也要注意观察并记录;手术室的气温应控制在22～24℃并做好对患者的保暖性覆盖，避免患者受凉;检查并保持各种管道通畅，若有异常应立即仔细检查原因，如支撑点是否滑脱、管道是否受压等，原因一旦发现就要想法尽快排除，保持管道畅通［3］。

4 手术后护理

手术完毕后，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同配合将患者平稳翻身成仰卧位，因背部有手术伤，需特别加以保护，并将患者移至推车上，以确保在还原患者体位时不导致身体扭伤、擦伤或导管滑脱等问题。配合麻醉医师清理呼吸道泌物，待清醒后拔去气管插管，保持患者各种引流管通畅。然后详细记录好各种护理记录单，将患者护送回病房，并向病房护士交待需注意的事项。

5 结语

俯卧位是全麻腰椎间盘摘除手术最常用的体位，因为该体位暴露在手术医师面前范围广，清晰，又符合医师操作的要领。然而，俯卧位不是正常的生理卧位，对患者的呼吸、循环及神经系统功能有一定影响。因此，在手术过程中手术室护士的职责是要尽量减少俯卧位带来的不良影响，预防不良情况的发生。因此，手术室护士要严格按照操作要领标准进行操作，尤其要注意避免受力点直接与床位垫接触，为患者提供安全、舒适的手术环境，确保手术安全、顺利完成。

［1］张晓萍，浦莉萍，陈瑶.脊柱外科护理进展.中国实用护理杂志，2006，22(1中)：71-72.

［2］陆秋莲，吴华.脊椎手术三角形体位垫式俯卧位的护理要点.中外医疗，2011，(9)：159.

［3］刘乐春.全麻俯卧位腰椎手术的护理.中国医疗前沿(下半月)，2010，5(12)：30-31.