腹部损伤76例诊疗分析

江学文

腹部损伤是临床常见的外科急症，发病率仅次于颅脑损伤和四肢骨折，常为多发伤，且伤情复杂，病死率较高。积极有效的院前急救，认真仔细地体格检查，必要的辅助检查，连续动态的观察病情对有效的救治腹部损伤，减少腹部损伤病死率有重要的临床意义。现将本组76例腹部损伤患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76例腹部损伤患者闭合型47例，刀刺伤29例。年龄16～41岁。其中肝脏损伤21例，脾脏损伤24例，肝脾均有损伤9例，肾脏损伤3例，肠管及肠系膜损伤11例，肾脏损伤并腹膜后血肿8例。所有患者均经B超，CT和/或剖腹手术证实。

1.2 治疗方法 院前进行限制性液体复苏，连续动态观察生命体征变化，反复查体和必要的辅助检查。补液，止血，输血抗休克，生命征不平稳者边抗休克边剖腹手术止血。

1.3 治疗结果 76例患者治愈70例(其中剖腹手术治疗31例)，6例来院后1 h内死亡。

2 讨论

2.1 腹部损伤多数伴有失血性休克，限制性液体复苏对非控制性失血性休克是有益的，可以使组织维持一个相对低的组织灌流，同时可以避免正压复苏带来的一些使出血量明显增加的弊病，如血压恢复后稀释性低凝血症，闭锁血管的开放，形成血栓血管的血栓脱落等。近年来的研究表明，对于非控制性出血性休克，大量快速液体复苏可以增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织供氧引起代谢性酸中毒，同时大量快速液体输入可以影响血管收缩反应，易位血栓。对有活动性出血的创伤失血性休克患者，彻底止血才是纠正休克的根本措施，在手术控制出血前不主张快速大量的液体复苏，而是给予适量的平衡盐液维持机体基本需要，在彻底手术止血后再及时补充所需的失血量［1］。本组有6例患者因路途遥远，院前大量补液(超过1500 ml)，出现难以纠正休克而死亡，教训深刻。

2.2 腹部损伤诊断 一般根据腹部外伤史，腹痛和腹部体征，结合辅助检查，确诊多无困难。B超和CT为腹部损伤的常规检查。腹腔穿刺检查简单易行，不需要搬动患者，判断腹腔内出血准确率达90% ～98%，缺点是不能判断出血来源，无器官特异性，不能诊断腹膜后血肿。本组76例腹部损伤均行腹穿，腹腔穿刺阳性率为64%(49/76)，另23例腹穿阴性可能是轻度肝脾损伤，腹腔内渗血较少不易抽出。

2.3 腹部损伤治疗 对有出血表现，应在积极补液输血纠正休克的同时尽快剖腹手术。对生命体征稳定或中等量输液后生命体征稳定;腹腔少许积血，重复B超或CT检查腹腔积血未见明显增加;以及未发现其他需要立即手术的情况，应在严密观察下行积极的保守治疗。但在保守治疗过程中出现下列情况应迅速中转手术:①经积极输液、输血治疗、血流动力学仍不稳定或稳定后又再次恶化。②动态检测血红蛋白，红细胞比容进行性下降。③复查床旁B超或CT发现肝、脾、肾包膜下血肿增大、破裂迹象或腹腔积血量增多200 ml/h。④出现全身中毒症状伴腹膜炎体征加重，或发现存在腹腔内空腔脏器穿孔。本组21例肝脏损伤中多数为轻度肝外伤(Ⅰ～Ⅲ级)占81%(17/21)，由于肝左叶较薄，外伤时易伤及重要血管及胆管，易合并其他内脏损伤，手术处理是相对右叶简单，故对肝左叶严重外伤，采用非手术治疗时要慎重［2］。对脾脏损伤保守治疗应严密观察2周以上，以防迟发性脾破裂，一旦脾破裂出现失血性休克时应在抗休克的同时尽快行脾切除术。对腹部刺伤腹膜破裂是剖腹探查术适应证，若不能肯定有无腹膜破裂者在清创缝合腹壁裂口后应行相关检查并严密观察病情变化，认真分析刺伤过程，了解刺伤工具和刺伤方向及可能刺伤深度。

2.4 创伤患者经抢救病情稳定后，必须迅速进行有重点的重复检查，及时发现有无漏诊，没有任何辅助检查能代替医生多次重复对患者检查［3］。复查时还应注意如下几点:①腹膜后脏器有无损伤，因其腹部体征出现较缓，早期不易确诊。②隐形出血，如迟发性脾破裂，迟发性血气胸，迟发性颅内血肿及腹膜后大血肿是否存在。③躯干软组织损伤是否并发邻近内脏破裂。

2.5 严密观察病情，监测生命体征，特别注意腹部体征和尿液变化。血尿虽是诊断轻度肾挫伤的重要依据，但血尿与肾损伤的程度并不完全一致，重型肾损伤者亦可以无血尿或仅镜下血尿。

［1］袁向东，吴粤，叶珩.不同液体复苏方式治疗创伤失血性休克的疗效分析.中华急诊医学杂志，2007，16(7):749.

［2］吕毅，刘学民.肝外伤非手术治疗.肝脏外科杂志，2006，14(2):85.

［3］王伟雄，刘坚义，冯骏，等.不同年龄段严重创伤的特点与救治.中华急诊医学杂志，2006，15(12):1075.