122例喉外伤的临床分析

侯学东

喉外伤一般分开放性喉外伤和闭合性喉外伤，随着社会经济的快速发展，发生肇事及意外等原因致喉外伤呈上升趋势，若诊断及治疗不及时可致患者死亡或出现喉气管狭窄等严重后遗症。本文综合近10年国内文献报道113例资料，连同本院收治的9例，共122例进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组122例，男83例，女39例。年龄12～70岁。开放性外伤49例，闭合性喉外伤73例。致病原因:交通肇事及意外等外伤48例，占本组病例的40%。外伤类型:喉软骨骨折及脱位18例，甲状软骨裂伤28例，环状软骨及环甲膜切割伤7例，甲状舌骨膜贯通伤9例，喉返神经损伤5例，环状软骨气管食道贯通伤2例，行气管切开术57例，放置喉模5例。

1.2 临床表现 伴明显呼吸困难17例，颈部肿胀及皮下瘀血44例，皮下气肿29例，声嘶43例，咳血、吐血19例，休克3例，气胸1例。

2 诊断及治疗

喉外伤患者诊断，除上述常见典型临床表现外，纤维喉镜检查，间接喉镜检查，喉部CT检查是非常重要的。

本组保守治疗65例，多为闭合性喉外伤患者，未行气管切开术，行抗炎、抗水肿、止血、给氧雾化对症治疗;57例行气管切开术，部分患者行各种清创整形修复术，喉部探查术、喉返神经修复术、喉软骨复位术、放置喉模5例，术中下鼻饲。

3 结果

122例患者均救治成活。1例喉返神经损伤致一侧声带固定，57例气管切开术后均顺利拨管，无喉气管狭窄发生。

4 讨论

喉拥有人体气道最狭窄的结构，两侧分布颈内动脉、颈外动脉及其分支，后面有迷走神经、喉返神经、食管、颈椎等重要结构［1］，下方连接气管。严重喉外伤，症状非常复杂、紧急，给诊断及治疗带来困难。所以临床医生处理喉外伤时应重点突出，果断细致，重点是保持呼吸道通畅、止血抗休克，同时还要防止喉气管狭窄等后遗症的发生。

保持呼吸道通畅:患者出现明显呼吸困难时，可以行低位气管切开术，不应行气管插管术，尤其在患者清醒，喉气管结构发生紊乱，环杓关节脱位时不易插管成功。国内有文献报道:22例喉外伤行气管插管，17例失败，其中2例死亡［2］。此时，行气管插管，喉的结构往往暴露欠佳，插管使已损伤的呼吸道黏膜进一步加重，并可形成假道，反而加重呼吸困难或导致窒息，另外插管刺激可能使血凝块脱落或断裂的软骨刺伤大血管出血导致窒息。喉外伤行低位气管切开术并用带套囊的气管套管的优点［3］:①解除或预防上呼吸道阻塞。②防止血液和渗出物流入气管，便于清除吸入气管内的血液及分泌物。③使喉部得到休息，促进伤口早日愈合。④有利于术后护理和下呼吸道的管理，减少下呼吸道的感染。未穿通喉腔的软组织切伤，喉内黏膜无损伤及呼吸困难者可密切观察，暂不行气管切开术。

止血抗休克:首先应创建快速静脉通道，以备突发大出血休克时能够快速补充血容量［4］。甲状腺组织出血多见，甲状腺动脉及面动脉分支出血急且量多，急救时应先采用填塞或压迫止血，不可盲目钳夹和颈部环形绷带包扎，避免造成新的损伤。本组一例喉返神经损伤致一侧声带固定，即是止血时误伤喉返神经所致。另外，在无止血和输血条件下，不要贸然取出填塞物或凝血块，以免再次发生大出血而危及生命。对颈内动脉等大血管应加以吻合，保证脑部血液供应。

防止喉气管狭窄:喉外伤需行喉软骨复位术时，尽可能保留喉黏膜，对位缝合，尽量不留创面，以免术后肉芽生长，软骨尽量保留，不要剪除，撕裂破碎的软骨片能保持喉软骨支架，防止喉狭窄的发生［5］。对气管软骨有破损，尽量保留破碎软骨片复位修复，如果组织游离不能保留，也可去掉2～3个软骨环，只要完全游离下端气管，同时下降喉体，仍能行端端吻合，如果气管断端有破损不完整，吻合不牢固，可用周围组织包绕加固。喉腔或气管内破碎软骨修复固定后应放置喉模3周以上。放置喉模的指征:前联合黏膜撕裂、环状软骨或甲状软骨粉碎性骨折或混合性骨折并有移位。应急情况下也可用充填海绵或碘纺纱条的指套作为喉模。

鼻饲作用:因喉结构损伤，会厌功能受损，进食时易误吸及呛咳，鼻饲可减少吞咽动作及喉部活动，有利喉部得到较好的休息及愈合，10 d后，经吞咽训练停鼻饲。我们认为术中下鼻饲管容易准确，以免术后需要时再下管困难，并且刺激伤口造成新的创伤或感染。

纤维喉镜及喉气管CT在喉外伤诊断及伤情判断有较大价值，纤维喉镜由于刺激小，准确性高，能对声带、室带、喉室、声门下区及气管上段作详细观察，尤其适用于合并颈椎骨折者。喉CT可提供喉软骨、喉内软组织，喉关节、喉周围软组织、气管损伤的准确位置、程度和类型［6］。

总之，对待喉外伤患者首先要去除气道阻塞和大出血两大致命因素，待病情稳定后24内行喉气管功能重建，对可能产生喉气管狭窄的患者应妥善处理，才是防止喉气管狭窄的关键。

［1］ 王正敏，陆书昌.现代耳鼻咽喉科学.北京:人民军医出版社，2001:901-905．

［2］ 滕清晓，王梅英，付国强，等.颈部闭合性喉气管损伤117例.临床医学，2009，29(12):101-102．

［3］ 邢炜东.38例喉外伤临床分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15(4):284-285．

［4］ 黄永宁.开放性喉外伤的诊治.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，14(4):190．

［5］ Androudi S，Ahmed M，Fiore T，et al.Combined parsplana vitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis.cataract Refract Surg，2005，31(3):472-478．

［6］ 阚学书，张万杰，李全胜.喉外伤26例报告.中国临床医生，2009，37(2):46-47.