选择性采用MPCNL和URL治疗输尿管上段结石的疗效比较

钟永华 张宝峰 范地福 易小亮 罗逢桢 袁观连

选择性采用MPCNL和URL治疗输尿管上段结石的疗效比较

钟永华 张宝峰 范地福 易小亮 罗逢桢 袁观连

目的 比较采用微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)和经尿道输尿管镜碎石取石术(URL)治疗输尿管上段结石的疗效。方法 采用回顾性分析方法对 86例输尿管上段结石,56例选用MPCNL治疗,30例选用URL治疗,并对临床资料进行分析。结果 MPCNL组一周结石清除率98.2%,一个月后结石清除率达100%,URL组一周结石清除率66.7%,其余病例因结石上移肾内需结合ESWL,联合ESWL一个月后结石清除率达96.7%。结论 对输尿管结石的治疗,应根据患者的实际情况,选择性采用MPCNL和URL、或结合ESWL,二者均有较高的手术成功率。

输尿管上段结石;经皮肾镜取石术;输尿管镜取石术

输尿管上段结石因结构位置的独特性,且结石下方输尿管易狭窄、扭曲、结石包裹、息肉形成,对采用经皮肾取石还是经尿道输尿管镜取石的途径上治疗输尿管上段结石有一定的争议[1]。2008年 01月至 2010年 10月我科选择性采用微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)和经尿道输尿管镜碎石取石术(URL)治疗输尿管上段结石86例,取得满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组86例。其中男 46例,女40例;年龄 16～76岁,平均(42.6±1.4)岁。单侧输尿管结石 66例,双侧输尿管结石 20例,合并肾结石 26例。结石大小 0.4 cm×0.8 cm～0.8 cm×2.5 cm,全部病例经B超、静脉尿路造影、泌尿系 CT检查确诊,有中度以上肾积水。

根据治疗方式分为2组。URL组选择条件:①结石较小(＜1.5 cm),估计一次能取净,或能放置双J管后结合ESWL治疗者;②结石位于 L4～5椎体,结石下方无输尿管狭窄;③B超检查肾脏中度积水;④输尿管多发结石。MPCNL组选择条件:①结石较大且位于肾盂、输尿管交界处;②输尿管扩张、扭曲、结石包裹者;③同侧肾脏多发性结石者;④结石停留输尿管 1年以上,B超检查有重度肾积水。

1.2 方法

1.2.1 URL组 硬膜外麻醉,截石位,输尿管内插入5F输尿管导管,上输尿管镜,窥见结石后,手术床采用头高臀底位,置入钬激光光纤(直径550μm)直达结石表面,钬激光功率设置频率 8～12 Hz,能量 0.8～1.5 J,碎石过程保持视野清晰,小流量冲水,将结石粉碎后,稍大的碎石用取石钳夹至膀胱,上输尿管镜到肾盂放置斑马导丝,退镜后顺导丝放入 6F双 J管,术后 2 d复查腹部平片,如结石＞5 mm,则结合ESWL治疗。

1.2.2 MPCNL组 硬膜外麻醉,先取截石位,患侧放置5F输尿管导管,留置导尿后,改俯卧位,在B超引导下,18G穿刺针行肾脏上盏或中盏穿刺,穿刺成功后从 8F扩张经皮肾通道,逐步扩张至16F～18F,放置Peel-away鞘,置入输尿管镜,寻找到输尿管上段及结石,用EMS气压弹道碎石机击碎结石或钬激光粉碎结石,用脉冲水流冲出结石和取石钳夹出结石,然后常规放置双 J管及肾造瘘管。术后 2～3 d复查腹部平片。

1.3 评估方法 两组术后依据腹部平片或B超结果,统计临床结石清除率(结石击碎成≤4 m,认为治疗成功)。出院 1个月,再重新复查,了解结石清除率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理,组内比较采用配对t检验,组间比较采用成组t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

URL组:30例一周结石清除率66.7%(20/30),其余病例因结石上移肾内,联合ESWL治疗,一个月后结石清除率达96.7%(29/30);MPCNL组:56例一周结石清除率98.2% (55/56),1例因通道出血改行Ⅱ期MPCNL,一个月结石清除率达 100%。二组比较,P＜0.01。

3 讨论

输尿管上段结石为常见多发病,易引起输尿管梗阻患侧肾积水导致肾功能损害。随着腔内泌尿外科的飞速发展,可供选择的治疗方法也增多,95%～98%的输尿管结石患者不必接受开放手术治疗[2]。根据患者的病史、B超检查、静脉尿路造影及CT检查结果,了解结石的位置、大小、停留时间、患侧肾脏功能及肾积水情况,选择性采用URL和MPCNL。

URL是治疗输尿管中下段结石的主要方法,具有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少和容易掌握等特点[3],对部分输尿管上段结石也适用。本组采用URL治疗的病例,术后一周清石率为66.7%,结合ESWL后,一个月结石清除率达 96.7%。重要是选择结石较小,位置较低,肾积水较轻的病例。术中操作要点:如输尿管开口较小,进镜困难应及时更换纤细输尿管镜;术中视野不清,置入导管引流;发现结石后采取头高臀围低位,减少冲水,使用低能量(15～25W)钬激光碎石,基本可以原位碎石;麻醉要充分,硬膜外麻醉可采用二点,肌松良好,以利进镜[4];遇输尿管扭曲进镜困难时,可采取头低脚高位,台下人员托起肾脏,以利导管插入和进镜;如出现输尿管镜进镜困难或输尿管镜拔出困难时,及时改行MPCNL或开放手术。

MPCNL利用较细的输尿管镜代替传统肾镜,经皮肾通道仅 F14-F18,肾出血及尿外渗等并发症大为降低。李逊等[5]用该方法使结石清除率达 100%。顺行操作不受输尿管扭曲,输尿管远端狭窄的影响,peel-away薄鞘可越过肾输尿管连接部直抵结石部位,可清晰观察结石,有效防止结石移位,碎石后可全部清除,还可同时处理肾内结石。本组采用 MPCNL治疗一个月结石清除率达100%,治疗效果肯定。

综上所述,根据患者的不同情况,治疗过程中应遵循相对安全、有效、创伤小和经济实用的原则,可选择性采用 URL及MPCNL治疗输尿管上段结石,或结合ESWL,达到相当的治疗效果。

[1] 何士军,任宝明,张争春,等.微创经皮肾碎石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的比较.现代泌尿外科杂志,2008, 13(6):432-434.

[2] 郭应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社,1995:171-175.

[3] 肖耀军,邵志强,张明,等.微创治疗输尿管结石 3种不同方法比较.南方医科大学学报,2009,29(7):1448-1450.

[4] 江波涛,刘修恒,匡幼林,等.不同微创方法治疗复杂性输尿管上段结石的比较.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3 (1):34-35.

[5] 李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石现代治疗方法的探讨.临床泌尿外科杂志,2004,19:325-327.

342300江西省于都县人民医院泌尿外科