心包内全肺切除术治疗肺癌的术后治疗

杨睿 冀成山 张义栋 刘大勇

心包内全肺切除术治疗肺癌的术后治疗

杨睿 冀成山 张义栋 刘大勇

作者报告 12例行心包内全肺切除术的肺癌患者的术后治疗。通过在术后加强心电监护及生命体征监测、改善呼吸道护理及胸腔负压调节管的护理、防治呼吸功能不全、控制输液及预防肺水肿、采取合理体位及适当活动与锻炼,除 1例因急性呼吸衰竭和心跳骤停死亡外,大多数患者术后恢复良好。

心包内全肺切除术;肺癌治疗

我院胸外科自 2006年至 2010年对 12例肺癌患者行心包内全肺切除加纵隔淋巴结清扫。心包内全肺切除术是指肺门处因恶性肿瘤浸润或广泛炎性粘连等因素,无法在心包外处理血管,须经心包内完成的全肺切除术[1]。这一术式开展,可大幅增加肺癌的手术切除率。同时,随着这一术式的不断成熟及手术例数的不断增加,我们对于这类手术术后的护理水平也逐渐得到了提高,现将护理体会做如下分析总结:

1 一般资料

本组患者 12例,年龄 45～67岁,男 9例,女 3例;病理类型:鳞癌 7例,腺癌 3例,小细胞未分化癌 2例手术方式:心包内左全肺切除 4例,右全肺 8例;术中无死亡。术后并发症:心律失常 6例(房早 3例、房颤 2例、室性早搏 1例),术后死亡 1例(心跳骤停 1例)。

2 术后治疗

2.1 持续心电监护,严密监测生命体征。

2.1.1 心律失常 心律失常是心包内全肺切除术后最常见的并发症,本组有 6例发生,约占 50%,心包内右全肺切除发生率较高,多在术后 1～3 d出现。分析其原因主要有:①全肺切除术后呼吸功能低下或低血压状态,可形成低氧血症;②手术创伤、水电解质失衡、酸碱失衡;③肺动脉压力增加心脏负荷加重。患者本身伴有心脏疾病或糖尿病更易发生心律失常。最常见的心律失常是房性早搏和房颤。患者往往突觉心慌、胸闷,惶恐不安。听诊可闻及心律不齐或间歇。一旦发生心律失常,首先药物治疗,实践证明用西地兰 0.4～1.2mg和肌肉注射吗啡 5～10mg,效果较好,对室性早搏可用静脉注射利多卡因来纠正。同时要充分吸氧、有效排痰、控制液体输入量和输入速度、维护电解质平衡、改善循环功能,消除发生心律失常的原因。

2.1.2 术后低血压 多因术中失血过多、血容量不足、水电解质及酸碱平衡紊乱引起,心包内全肺切除者术中对心脏引起的刺激、使呼吸功能不全也可引起。监护中发现低血压,分析其原因:如为血容量不足,应补足血容量,控制静脉输液速度,防止发生肺水肿及心力衰竭;如胸腔引流过多,应按胸腔内出血处理;如为心功能不全或心力衰竭,则给予强心利尿。

2.1.3 心包填塞 多为心包内肺切除后,心包切口缝合过紧或心包内有出血,而致心包填塞。表现为呼吸急促、脉速、心界扩大、心音遥远、奇脉、收缩压下降、脉压差缩小。此时应及时做胸片检查,进行心包穿刺,并立即手术,切开心包引流,解除心脏压迫。

2.1.4 心包切开术后综合征 本组有 5例患者于术后 2～4周出现为突然发热,体温在 38℃左右,胸痛,个别伴有心包炎表现(摩擦音、心包积液、心电图改变),白细胞升高,偶见非典型淋巴细胞,但查不到感染源。部分患者口服消炎痛症状消失,部分不治自愈。此表现类似于心包切开综合征,至今原因不清。

2.2 加强呼吸道护理,防治呼吸功能不全 全肺切除后因肺循环血管床骤然减少,血流灌注重新分配,使健肺血流量增多,压力增大,血管壁渗透性增强,使代偿期肺泡内分泌物增多;术中机械通气对呼吸道的刺激使黏膜腺体分泌增加,因此清除呼吸道分泌物维持气道通畅是术后的关键[2]。患者已清醒,立即鼓励咳嗽和呼吸,协助变动体位、叩击胸背部,用手掌固定切口减轻疼痛,利于痰液松动咳出,或用手指适度按压颈前气管也能有效地引起咳嗽反射。对痰液黏稠不易咳出者,于术后 4 h常规超声雾化吸入,1次/4 h,20m in/次,对于咳痰无力,呼吸道分泌物较多或咳痰困难时,用鼻导管吸痰效果最好。但全肺切除术的患者,其支气管残端缝合处就在隆突下方,行深部吸痰时极易刺破,操作时进入气管长度以不超过气管的一半为宜,以免造成吻合口穿孔。在吸痰前后应给予数分钟的高流量吸氧。对个别患者也可采用纤维支气管镜下直视吸痰,效果很满意。行气管切开吸痰虽方便,但反复吸痰易引起感染,应尽量避免[3]。在保证呼吸道通常的情况下,可用人工呼吸机辅助呼吸(PEEP 5～15mm Hg),行呼气末正压通气治疗。此外,肺部经常听诊,保持呼吸音清晰十分必要。

2.3 控制输液,预防肺水肿,鼓励饮食 全肺切除后,肺泡-毛细血管床比一般肺叶切除更为明显的减少,因此心包内全肺切除后应严格控制输液量和输液速度。补液过量、或单位时间内补液过快可引起血容量增多,心脏前负荷过重,肺毛细血管楔压(PAWP)升高,导致肺水肿[4]。作者体会心包内全肺切除术后 24 h内输入液体量不可超过 1500～2000ml,速度不超过 20～30滴/min为宜,输血量要低于失血量,宁少勿多,宁可保持适当脱水,不可输液过快。要准确记录液体出入量,及时调整。

2.4 胸腔负压调节管的管理 全肺切除术后大多置一胸腔引流管,其目的为控制全肺切除侧胸腔内压力,明确纵隔是否处在正中位,保证患侧胸腔内有一定量的渗液,以减轻或纠正明显的纵隔移位,因此一般呈钳闭状态[5]。一般在手术侧空腔内(腋中线第七肋间)置放一根胸腔负压调节管,平时钳闭,根据病情(如呼吸困难、胸闷、低血压等)可酌情放出适量的液体或气体,速度不能过快,放液不易超过 100m l/次,并判断气体多少、压力、液体的色、量等。快速多量放液可引起纵隔突然移位,导致心脏骤停。如无明显的纵隔移位及胸腔积气积液征兆,患者病情平稳,可于术后 4～5 d拔除胸腔引流管。

2.5 合理体位,适当活动与锻炼 术后平卧 4 h,待生命体征平稳后改半卧位或偏术侧卧 2～3周,避免健侧卧位,防止健肺受压迫而限制肺换气和术侧胸腔内液体浸及支气管残端影响愈合。鼓励患者早期离床活动,鼓励取直立的功能性位置,以恢复正常的姿势。

3 讨论

心包内全肺切除损伤较大,虽目前尚无某一种检查能在术前准确判断患者能否耐受全肺切除,可以根据患者年龄、病史、体检、心肺功能和血气测定结果来综合判断。作者认为,一般全肺切除患者不宜超过 65岁;肺活量与第 1秒肺活量应在预计值 60%以上水平;健侧肺无明显病变;患者术前能耐受中等强度的活动;术中切除的动脉阻断前后收缩压变动不超过 20mm Hg,脉搏变化在 20次/min以内,提示心功能可耐受全肺切除。总之,全肺切除对术前的肺功能要求高于肺叶切除标准。除此之外,还要了解患者全身情况及有无其他重要器官病变。另外,恰当的麻醉处理和术后的精心护理也是避免和减少并发症发生、改善预后、提高生存率的重要措施。心包内全肺切除术又有人称其为扩大的全肺切除术。手术涉及心肺两个重要器官,术后各种生理变化较大,术后监护复杂,发现问题必须应及时准确处理。为了提高心包内全肺切除术后专科护理水平,必须对术后监护引起足够重视,以便配合医生更好的开展这一术式,为肺癌的手术治疗在护理方面做出应有的贡献。

[1] 黄孝迈.现代胸外科学.人民军医出版社,1997:349-350.

[2] 郭永庆,赵风瑞,梁朝阳,等.肺癌心包内处理血管的全肺切除,手术 59例.中华胸心血管外科杂志,2001,17(2):82-83.

[3] 杨德康,陈汉章,吴哲凡,等.Ⅲb和Ⅳ期肺癌外科治疗的体会.附 150例病例报告.中华胸心血管外科杂志,2005,11(5):296-297.

[4] Putnam J,Itlr DE,Colon R,et al.Predicted pulmonar notion and survival after pneumonectomy for plimal lung earl:inoma.Annrhora Surg,2006,49(6):909-914.

[5] 王芳洋,孙鄂.心包内全肺切除术附 3例报告.中华胸心血管外科杂志,2003,8(4):244-246.

Postoperative treatment of the patient undergoing intrapericardial pneumonectomy for lung cance

YANGRui,JICheng-shan,ZAHNGYi-dong,etal.Departmentof Thoracic Surgery,Longnan Hospital,of Daqing,Daqing163453,China

Postoperative treatmentwas conducted upon 12 patientsundergoing intrapericardial pneumonectomy for lung cancer.Through enhancingmonitorof electrocardiogram and vitalsigns,preventingand treating respiratory insufficiency,controlling liquid infusion and pulmonary edema,taking proper body position andmovement,most patients discovered well except1 died from cardiac arrestand ARDS.

Intrapericardial pneumonectomy;Lung cancer;Postoperative treatment

163453大庆龙南医院胸心外科(齐齐哈尔医学院第五附属医院胸心外科)