外周血管疾病的治疗

李保

山西省心血管病医院

外周血管疾病（PAD）是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。PAD是外周动脉症状性阻塞的最常见原因。PAD的病理生理基础与冠状动脉粥样硬化一致，危险因素也相似，包括吸烟，糖尿病、高血压、高血脂、高龄、肥胖、阳性家族史。最近研究表明C反应蛋白是全身动脉硬化的一个新的危险因素[1]，有证据表明血浆纤维蛋白原、同型半胱氨酸和白细胞介素6都是外周动脉疾病新的危险因素[2]，还有研究表明慢性肾功能衰竭也是促进外周动脉疾病发展的危险因素[3]。在年龄＞65岁的人群中PAD的估测患病率达20%。PAD的常见并发症包括间歇性跛行、截肢、主动脉瘤破裂、严重高血压、肾功能不全以及与之相关的心肌梗死、卒中和心血管死亡。无论其症状是否典型，与普通人群相比，PAD患者发生心肌梗死和缺血性卒中的风险明显增加。在高血压防治指南中，PAD被视为冠心病的等危症，属于心血管病的高危人群，必须进行及时、有效的干预治疗，最大限度地降低心脑血管病和死亡风险。治疗措施包括非药物治疗、药物治疗、经皮介入及外科手术。

1 非药物治疗

非药物治疗性生活方式改变，控制心血管多重危险因素对降低心血管病危险的作用已得到广泛认可，是一项基本的临床措施，在任何时候，对任何患者均可采用。这些措施包括戒烟、限酒、合理饮食、适当运动及保持心理平衡。

吸烟与PAD的发生发展有密切关系，吸烟者患PAD的危险性是非吸烟者的3倍[4-5]。因此，戒烟是PAD患者改善危险因素治疗中最关键的环节。间歇性跛行患者进行的一项前瞻性研究采用无创性血管检测方法随访10个月，结果发现戒烟的PAD患者其最大踏车行走距离和运动后踝部血压均有明显改善，而持续吸烟者上述参数无明显变化[6]，戒烟也可以改善PAD患者的临床预后，瑞典的一项研究显示，持续吸烟与发生严重性肢体缺血有关。

运动可以促进侧枝循环的发展并引起缺血肢体的血流和氧气供应的改善，可以增加血管内皮细胞一氧化氮（NO）和前列腺素的释放和合成，促使血管扩张和增加血流。前瞻性研究表明，运动可以提高PAD患者的无症状性行走时间[7]。规律的有氧运动可降低心血管危险、促进外周动脉疾病患者症状的改善。运动训练计划应规律进行，每周至少3次，每次运动持续时间超过半小时，运动中以接近最大疼痛为跛行疼痛的终点，运动计划需持续6个月以上[8]。

2 药物治疗

2.1 降脂治疗

血脂异常特别是总胆固醇和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇增高是外周循环动脉粥样硬化性疾病发病的危险因素[9]，高甘油三酯血症和PAD的关系目前仍存在争论[10]。由于PAD患者有相关的冠状动脉疾病（CAD）发病率，病死率与CAD类似，因此美国国家胆固醇教育项目（NCEP）推荐，PAD患者应采取与CAD患者一样的激进降血脂方案：使低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平降至目标值≤2.6mmol/L （100 mg/dl），如果饮食控制不能使LDL降至目标值， 则推荐使用他汀药物控制血脂。

2.2 治疗高血压

高血压是PAD的重要危险因素[11]，降压可以有效降低心血管事件的发生，任何种类的抗高血压药物，包括β受体阻断剂，均可安全地用于PAD患者的降压治疗，其中ACEI应当作为首选药物。无糖尿病的外周动脉疾病患者血压应控制至≤140/90 mmHg，合并患有糖尿病和慢性肾功能不全的患者血压应控制至≤130/80 mmHg。

2.3 糖尿病的治疗

糖尿病和PAD之间具有很强的相关性[12]，在PAD患者中，糖尿病的发生与主要心血管事件的增加也具有显著相关性。合并有糖尿病的外周动脉疾病患者应积极控制血糖。糖化血红蛋白控制在7%以下，可以有效降低微血管并发症，减少主要心血管事件的发生。对糖尿病患者应进行定期足部检查并指导患者进行预防性足部护理。

2.4 高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症是无症状PAD和症状性PAD临床进展的独立危险因素[13]，维生素补充疗法是高同型半胱氨酸血症的治疗措施之一，尽管目前还没有随机研究证明在PAD患者中予以降低同型半胱氨酸治疗能够预防心血管事件，但是该治疗方案具有较低价格和较好的安全性，对早发或无其它危险因素的PAD患者应测定空腹血浆同型半胱氨酸水平，高于14μmol/L者给予叶酸和维生素B12补充治疗。

2.5 抗血小板药物

抗血小板治疗可以减少外周动脉疾病患者发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险。（1）推荐应用阿司匹林75mg/d～325mg/d[14]；（2）不耐受阿司匹林的患者可应用氯吡格雷75mg/d替代阿司匹林。（3）口服华法林抗凝治疗不能减少外周动脉疾病患者发生主要心血管事件的风险。（4）西洛他唑（100 mg，每日2次）能够增加环磷腺甘浓度，引起血管舒张并抑制血小板聚集[15]，可改善无心力衰竭的间歇性跛行患者的症状和增加行走距离，所有无心力衰竭但活动受限的跛行患者，建议应用西洛他唑治疗。

3 介入治疗

20世纪60年代Dotter首次成功为一例患下肢动脉硬化闭塞症的83岁女性患者施行经皮血管腔内成形术，此后外周血管疾病介人治疗的技术和医疗器械的发展非常迅猛。与血管外科手术相比，周围动脉疾病的介入治疗具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。外周血管疾病介入治疗的范围也由原来的肢体动脉发展到大动脉以及静脉，甚至几乎全身的血管。

3.1 颅外颈动脉狭窄、闭塞性疾病的介入治疗

颅外颈动脉硬化闭塞性疾病好发部位为颈总动脉分叉处，尤其是颈内动脉膨大部，是引起脑缺血性疾病的重要因素。经皮腔内血管成形术（PTA）是近年来开展的治疗颅外颈动脉狭窄性病变的新方法，其适应证为有或无症状性颈动脉硬化狭窄≥70%。Mathia于1977年经动物实验后于1979年首次为颈动脉肌纤维发育不良患者行颈动脉PTA术；1989年世界首例颈内动脉PTA成功，此后支架植入及脑保护装置的应用降低了术后再狭窄以及术中粥样斑块脱落而致脑栓塞的危险。颈动脉支架植入术日渐成为治疗颈动脉狭窄、预防缺血性卒中的一种微创、有效方法，对于颈总动脉起始段或近段病变、对侧颈动脉闭塞、合并严重心肾疾病、颈部放疗史及既往有颈动脉内膜剥脱史者适于行介入治疗[16-19]。

3.2 经皮腔内肾血管成形术

动脉硬化性肾动脉狭窄（ARAS），临床常表现为难治性高血压和进展性肾功能衰竭。从1978年Grunzig等首次应用球囊扩张狭窄的肾动脉治疗肾血管性高血压以来[20]。经皮腔内肾血管成形术已广泛用于肾动脉狭窄的治疗，肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及安全性高等优势，已成为肾动脉狭窄患者治疗的首选，对ARAS可获得较好和持久的疗效。目前认为，出现以下情况[21]，（1）高血压Ⅲ级；（2）挽救肾功能—突发或进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释；患侧肾萎缩；使用降压药，尤其是ACE或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后肾功能恶化；（3）伴随的心脏问题——不稳定型心绞痛、反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配，且造影提示肾动脉狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差＞20 mmHg，一般认为有血运重建指征，其中双侧或单功能肾动脉狭窄达到这种程度系强力指征。如果直径狭窄50%～70%，即所谓的临界狭窄，需作进一步严格的功能评估，例如测量跨狭窄的压差、患肾血流储备分数、分肾血流量和肾小球滤过率等，结果阳性提示狭窄有功能意义；如果直径狭窄≤50%，一般认为无血运重建指征[22]。

3.3 主动脉夹层、腹主动脉瘤腔内修复术

主动脉夹层（AD）是一种严重威胁人类健康的疾病，系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内、中层之间，由于血液流体压力沿此层间纵行剥离而形成的壁内血肿，主动脉内膜撕裂，血流进入主动脉壁间剥离内膜而形成双腔主动脉或主动脉瘤样扩张。AD有多种分型，其中Stanford分型应用最广泛：凡病变累及升主动脉或主动脉弓者为Stanford A型；仅涉及降主动脉及以远者为stanford B型。A型一般需要外科手术治疗，B型一般采用内科药物治疗。夹层发生2周以内为急性夹层，2周以后为慢性夹层。A型和B型夹层的预后明显不同，因此治疗的策略也不一样。A型夹层的预后不良，1年生存率52%，5年45%，10年37%。因此目前的观点认为，一旦发现A型夹层，应该马上考虑外科手术治疗。B型夹层的预后好于A型夹层，1年生存率为76%，5年为46%。外科手术的效果较差，因此应考虑内科保守治疗和介入治疗。但出现下列情况时应该手术治疗：夹层导致重要器官缺血；动脉瘤破裂或是将要破裂，如形成梭状动脉瘤；夹层延展，累及升主动脉[23]。

腹主动脉瘤是临床上一种较常见的动脉疾病，直径5cm以上的腹主动脉夹层或动脉瘤若不手术治疗，2年内自然破裂率高达50%[24]。目前，择期手术死亡率为4%～6%，急诊手术死亡率更高达19%。1991年阿根廷的Parodi首次报道应用腔内修复术治疗腹主动脉夹层获得成功[25]，开创了腹主动脉夹层微创治疗的新纪元。因其创伤小、并发症少等优点，腔内技术的应用已日益普及。

3.4 四肢动脉狭窄、闭塞性疾病的介入治疗

近年来四肢动脉病变的介入治疗有很大进展，包括PTA和经皮血管内支架植入术，支架植入可防止再狭窄，明显提高PTA的疗效。据报道，支架植入可使4年血管畅通失败相对危险降低39%，目前的观点认为介入治疗不仅适用于狭窄段相对较短者，对狭窄段相对较长（＞10 cm）者仍然有效；介入治疗不仅适用于管腔狭窄者，对管腔内血栓形成导致血管闭塞者，在使用溶栓酶基础上仍可奏效；对新发生的血管闭塞（＜1个月）进行介入治疗前，先通过导管注入溶栓酶溶解已形成的血栓。有人主张对慢性血管闭塞也可采用溶栓治疗，由于病变部位和程度不同，介入治疗的效果也不一致。对于锁骨下动脉狭窄或闭塞病变，介入治疗已成为首选的方法，局限性髂总动脉和髂动脉病变，介入治疗使症状完全缓解临床疗效达3年者分别为90%和95%，髂外动脉病变则分别为85%和95%，而腹股沟以下多水平病变者为60%[26]。

4 外科手术

血管外科手术是治疗周围动脉硬化闭塞症的重要治疗方法之一。动脉硬化闭塞症对各部位各节段的损害病变是全身动脉硬化的局部表现。手术治疗的目的是通过重建血液循环改善各部位的缺血状态，促使肢体康复或降低截肢平面，提高生存质量，同时保护生命，延长病人的寿命。

由于脑保护装置的应用使得颈动脉狭窄的介入治疗效果与颈动脉内膜剥脱术（CEA）相似[27]，但对于严重迂曲及粥样硬化的主动脉弓、病变累及周围严重钙化、存在抗血小板治疗的禁忌症[28]，仍应行CEA。

肾动脉狭窄（RAS）的外科手术治疗包括动脉内膜剥离术，血管和肝、肾或脾脏的旁路术和自体移植术。由于血管成形术和支架术良好的临床结果，外科血管重建相比过去减少了许多。当前适合外科血管重建的指征包括：肾实质正常的肾动脉闭塞，合并TaRayasu’s动脉炎的RAS，肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗（腹主动脉瘤修复或腹主一髂动脉疾病）。

对于AD，出现以下情况应行外科手术：Stanford A型夹层；Stanford B型夹层多数情况可行内科及血管内支架治疗，但夹层破裂，并发大量血胸，直径过大有破裂可能者应积极外科手术。

对于下肢动脉闭塞病变，选择手术适应证要遵守以下原则[29]，严重的间歇性跛行、静息痛、缺血性坏疽以及长期不愈合的缺血性溃疡，无论是否合并糖尿病，都应争取手术，挽救肢体。间歇性跛行时进行动脉重建或者腔内治疗的手术适应证是相对的，即严重的、距离100 m以内的间歇性跛行，严重影响生活和工作质量者可考虑手术治疗。对轻度的间跛患者，可根据患者的意愿及流出道的情况考虑是否行手术治疗。足部静息病、坏疽和溃疡预示患者将丧失肢体，手术以挽救肢体为目的，所以手术指征是绝对的，主要手术式包括动脉内膜剥脱和成形术和各种血管移植和重建手术。

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