芬太尼类药物抑制阑尾切除术中牵拉反应的临床报道介绍

闫广才

阑尾切除术是普外科比较常见的手术，而在临床上阑尾切除术中，医生切皮及切除阑尾时无疼痛，但是牵拉或处理阑尾时病人时病人常有胃部疼痛、呕吐、臌胀，恶心、甚至有出现心率减慢和血压下降等牵拉反应。这是因为手术时硬膜外阻滞麻醉的范围和程度受多种因素影响，胃肠道的交感神经由内脏大神经支配，进入 T4-10神经节，所以通常临床阻滞的效果不完善，镇痛不完全，不能完全有效阻断内脏神经反射，抑制牵拉刺激的伤害性反应。而如果依靠阻滞麻醉提高来避免阑尾切除术中牵拉反应也不现实。所以临床医生采取了很多有效的方法，而持续时间较短镇痛作用产生快的阿片受体激动剂，强效麻醉性镇痛药芬太尼类药物在抑制阑尾切除术中牵拉反应有突出表现，国外学者认为硬膜外注射舒芬太尼等阿片类药物的超前镇痛效应，阻止了中枢神经冲动诱发的有害刺激，或在感受伤害前制止中枢神经兴奋，降低和消除组织损伤后导致的中枢神经敏感化，而阿片类药物对脊髓传递的内脏伤害性刺激抑制作用更显著[1]。芬太尼类大致有3种临床常用药物，芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼。瑞芬太尼芬太尼类μ型阿片受体激动剂，1min可达有效浓度，作用持续时间仅5～10min。舒芬太尼为芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受体但其亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障。为了解芬太尼类药物在抑制阑尾切除术中牵拉反应的临床概况笔者将相关资料总结介绍如下。

1 芬太尼类药物与咪唑安定联合应用抑制阑尾切除术中牵拉反应

目前有文献报道单用咪唑安定并不能消除内脏牵拉反应[2]。而咪唑安定具有催眠、镇静、顺行性遗忘、作用时间短的特点，与芬太尼合用可产生明显的协同作用，可使病人进人一种较理想的准全麻状态，可有效地抑制阑尾手术的牵拉反应[3]。有人发现微泵控制持续静脉输注芬太尼-咪唑安定合剂术中麻醉辅助用药对循环影响轻微，虽对呼吸有一定的抑制，但较之度非合剂的呼吸抑制及循环抑制来讲明显减少，也较好地消除阑尾切除术中的牵拉反应[4]。

2 芬太尼类药物与止吐药联合应用抑制阑尾切除术中牵拉反应

恩丹西酮也称昂丹司琼为一种高度选择性的5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，能抑制由化疗和放疗引起的恶心呕吐，其作用机制目前尚不完全清楚，也预防或治疗手术后呕吐。有资料显现恩丹西酮复合芬太尼抑制阑尾牵拉反应牵拉反应的效果，优秀率93.98%，所有患者清醒，无呼吸循环抑制，减少了上呼吸道梗阻及误吸的危险[5]。格拉司琼也是另一种高选择性的5-HT3受体拮抗剂，具有高度选择性，无嗜睡、锥体外系反应。有报道格拉司琼复合芬太尼能有效抑制阑尾牵拉反应效果优秀率95%，所有患者清醒，无呼吸循环抑制[6]。

3 小结

阑尾切除术牵拉反应的临床干预方法非常多。很多医生只关注在西药方面。文献显示硬膜外注射舒芬太尼预防阑尾牵拉反应效果优良率高于静脉给药，并认为硬膜外注射 20μg舒芬太尼是安全和有效的[7]。事实上还有一些中药，甚至中医方法能干预阑尾切除术牵拉反应。张圣林将患者随机分为对照组、阿托品组和参附注射液组，结果发现参附注射液能减轻硬膜外麻醉下阑尾切除术时减轻牵拉反应，其有效成分人参皂甙和乌头类生物碱可能起主要作用[8]。目前药学工作者应当加深对其研究，争取开发出有价值的新药出来。

[1]Bao L, Jin S X, Zhang C, et al. Activation of delta opioid receptorsinduces receptor insertion and neuropeptide secretion[J]. Neuron 2003,37(1):121-124.

[2]吴崇天,年爱华,宋明,等.咪唑安定辅助硬膜外阻滞[J].中华麻醉学杂志,1992,12(1):53.

[3]吴志云.咪哇安定复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉反射的效果比较[J].临床军医杂志,2003,31(4):108-109.

[4]陈艳青,周朝明.芬太尼—咪唑安定合剂预防阑尾术中牵拉反应的临床观察[J].广西医科大学学报,2005,22(1):95-96.

[5]何列,楼正.恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉反应的效果比较[J].临床麻醉学杂志,2000,16(5):252.

[6]陈宏才.格拉司琼复合芬太尼应用于阑尾牵拉反应的临床观察[J].浙江临床医学,2004,6(12):1034.

[7]索琨,许立新,佘守章.硬膜外与静脉注射舒芬太尼对预防阑尾牵拉反应的临床效果比较[J].实用医学杂志,2008,24(14):2449-2450.

[8]张圣林,张焕华,薛峰,等.参附注射液对阑尾切除术中牵拉反应的作用[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(6):608-609.