智利扩大卫生保健覆盖面概述

文/刘燕斌 杨 洋

智利是拉丁美洲和加勒比地区（LAC）一个拥有中等规模人口（1680万）、收入水平中等偏上的国家。大多数人口居住在城镇，只有13%的人口生活在农村地区。2004年，智利人均GDP为5894美元，总卫生支出占GDP的比例大约为6.1%（人均359美元），这一比例相较于智利的收入水平而言略低于平均数。政府卫生支出大约占总卫生支出的47%，占政府总预算的13.1%，略高于平均数。就卫生成果而言，智利是世界上绩效最高的国家之一。2004年，智利男性的预期寿命为75岁，女性为81岁，婴儿死亡率为7.6‰。

智利卫生保健制度的特点是社会保障制度的广覆盖，只有10%的人口未加入任何保险机构，且这一覆盖率对于各个收入水平的人是一致的，每一个收入等级中只有2%的人未被覆盖。作为中等收入国家，智利卫生保健制度之所以能做到如此广范围的覆盖，与该国持续的经济增长、必要的制度安排、有效的卫生筹资机制以及其他经济和政治因素有着密切的关系。

一、智利卫生保健制度改革历程

智利卫生体系的改革历程可分为三个时间段，即SNS管理下的集权计划体制（1952年-1973年）；军政府管理下的20世纪80年代改革（1973年-1990年）；以及当前民主时期进行的政策调整（1990年-2006年）。

1952年，智利创建了国民卫生服务局（SNS），将近90%的卫生资源集中于一家机构。SNS运行了27年，建立了五项重要的国家计划（包括孕产妇卫生计划、儿童和青少年卫生计划、老年人计划、社会卫生计划以及环境卫生计划），覆盖了大多数地区和人群。在这一阶段（1952年-1973年），SNS试图尽可能地扩大覆盖面。为此，1968年智利起草了《雇员医药治疗法》（Curative Medicine for Employees Law），将公共和私营单位的250万职工纳入到社会化制度中。在SNS制度下，智利的全球卫生指标得到持续改善，高于拉丁美洲的其他国家 。

1981年，智利重新界定了国家在卫生保健制度中的作用，建立了私人健康保健机构（ISAPREs），并将大多数初级保健服务的责任转移给市政机构。军政府时期所采取的卫生政策主要基于三大原则，即小政府、自由市场以及对私人经营的支持，并将此作为经济发展的关键。该阶段智利全球卫生指标的结果也显示出这种制度的有效性。

军政府统治结束后，新政府试图继续加速智利卫生制度的地方分权。虽然智利地方卫生机构存在诸多缺陷，但公共部门仍然寻求通过一系列意欲加强地方行政的措施将卫生服务提供者和医院转变为自治性实体。此外，民主时期的各届政府在扩大公共部门的人口覆盖面方面也颇有成效，如扩大对低收入群体的覆盖、为公共制度受益人建立大病保险基金等。这一阶段智利卫生部门所发生的最后一次重要改革是2005年《明确健康保障法》（Explicit Health Guarantees,GES）的颁布。该法要求公共和私人强制健康保险机构有义务对56种合法认定的健康问题提供覆盖。通过该法中所确定的基本套餐津贴，国家在准入性、筹资和多种卫生问题的保健质量等方面对所有公民给予保证，不因保险计划、性别或收入的差异予以歧视。该法案的颁布标志着智利卫生制度的一次重大变革，它赋予受益人强制性的具体权利。

二、智利卫生保健制度概览

智利卫生保健制度的基本特征是强制性社会保障制度，近些年覆盖面已经达到90%。其中，2/3以上由公共保险机构（FONASA）覆盖；1/5到1/6由私人健康保险机构（ISAPREs）覆盖；剩余的一小部分通过大学或军队由私人保险覆盖。根据法律，智利所有非自营就业的正规部门工人、领取年金的退休工人或参加退休基金会的自营就业者都必须参加强制健康保险制度，每月按其收入或年金的7%进行缴费，月上限为2000美元。其他个人也可以加入该制度。这些个人包括个体劳动者、经过合法鉴定的穷人和失业者。此外，对于卫生服务购买而言，智利法律规定FONASA必须从公立医院和卫生中心购买其所提供的大部分卫生服务，而这些机构也必须向FONASA出售其大多数医疗服务，向私人患者和ISAPRE受益人所出售的医疗服务种类和数量都要受到严格限制。

作为智利卫生保健制度确定的主要保险机构——FONASA和ISAPREs，它们之间是竞争关系，这种竞争关系是智利健康保障制度高效运行的支柱之一。其中，公共保险机构是智利健康保险的主要提供者，私人保险机构的参保者数量不足总参保人数的26%。从两大类保险机构的成员构成来看，选择参加何种保险机构与参保者的收入水平直接相关。相比较而言，大多数低收入者选择参加FONASA。而在FONASA内部，受益者所获得的服务也因收入水平不同而有所区别。其中最贫困者属于FONASA的A组，随着收入水平的提高，则分别归属为FONASA的B、C或者D组。而选择参加ISAPREs的可能性随着收入的增加而增大。低收入者往往不会选择参加ISAPREs，因为FONASA中A组受益人无需缴费即可获得收益。这样的人群分布结构就使得只有在最高收入的十分之一人口中，参加ISAPREs的人数才高于参加FONASA的人数。其次，从两大类保险机构的筹资来看，国家补贴是FONASA的主要筹资来源，占总筹资额的一半，月缴费占其资金来源的比例为1/3。与之相对比，ISAPREs的主要筹资来源则是其受益人的月缴费。

三、智利卫生保健扩面的做法经验

（一）外在条件

持续的经济增长。社会保障制度的顺利推行需要有巨大的经济资源给予支撑，道德风险的存在使得这一需求在制度实施早期表现的更为明显。所以，当公共财政足以承担这些费用时，制度的推行会更容易。因而，健康制度的推行往往发生在经济出现强劲增长的扩张时期。其次，智利还有大批获得免费的健康保障津贴者（大约占总人口的1/4），国家需要为这部分群体提供支持，因而必须有足够的资源才能这样做。经济增长越强劲，国家就能够筹集越多的税收来支持这项费用。此外，经济增长对于改善卫生成果也发挥着至关重要的作用。对部分拉丁美洲国家婴儿死亡率和预期寿命的数据对比后可以发现，二者与经济发展水平有着密切关系，随着经济水平的提高，婴儿死亡率下降而预期寿命提高。智利作为拉丁美洲预期寿命最高，婴儿死亡率次低的国家，与其经济的强劲增长势头是分不开的。

城镇化水平高。由于管理成本的减少，城市地区人口的集中度越高，社会保障制度的覆盖面就越广。智利农村人口占总人口的比例略高于10%，这是扩面改革的推动性因素。

收入水平高。一个经济体的内部收入水平越高，它能够承受社会保障广覆盖所需要的高管理和运营费用的可能性就越大。智利被认为是中上等收入水平的国家。2005年人均收入为7700美元，这一定程度上也解释了其社会保障制度成功扩面的原因。

（二）必要的制度安排

智利拥有可信的、独立的、有效的制度，且在国际风险评级中，智利是最低的拉丁美洲国家之一。智利强有力的制度安排在其卫生改革中发挥了至关重要的作用。

有能力的、独立的监管机构。信息不对称和逆向选择是健康保险市场上最大和最复杂的两大难题。智利在早期不存在监管机构时也面临这两大难题，如由于信息不对称所产生的受保者在理解和对比FONASA和ISAPRE所提供的保险产品时存在困难；以及由于逆向选择所导致的部分高风险群体被ISAPREs排除在保障范围之外却无力求助的现象。因而就需要政府设立监管机构来确保该市场按照完全竞争市场的规则运行，降低此类风险。虽然智利卫生监督局直到制度实施十年之后才开始监管私人保险机构，二十年之后才开始监管公共保险机构,但在制度推行之初就设立这样的监管机构对于其他国家而言还是可以汲取的经验。

占支配地位的正规劳动力市场。智利经验表明加入社会保障制度以及其他正规的劳动力市场机制是推动卫生保健制度扩大覆盖面的最重要因素。如果一个国家的制度和法律能够有力地促进正规性，尤其是正规劳动力市场的建设和发展，那么健康保障制度的推行就较为容易。因为在这种情况下，类似于缴费征收之类的行政管理程序都将得以简化，这将大大提高健康保障制度的效率，并且为扩面工作提供了充分的便利条件。与其他拉丁美洲国家相比，智利无论是总体经济表现还是劳动力市场都是相当正规的（智利正规就业所占的比例也较高），这为其健康保障覆盖面的扩大提供了重要的制度支撑。

公共保险制度的存在。如果健康保障制度市场是只有私人保险机构存在的完全自由市场，那么，逆向选择的风险就很可能会只将那些风险最低、收入水平最高的受保个人留下来，并对这部分群体实现全覆盖，而把风险较高、收入水平较低者排斥在市场之外。为了避免这一问题的出现，智利不允许其公共保险机构存在任何歧视性行为，这点从上文中有关FONASA与ISAPREs两类保险机构受保人的构成差异就可以看出，从而使健康保障制度实现广覆盖成为可能。

（三）健康保障筹资来源的稳定性

成本控制、公平、效率和可持续性是健康保障制度筹资的关键因素。

不断攀升的成本。卫生保健覆盖范围的扩大往往会催生医疗保健消费的突然增加，部分原因是道德风险。例如，受保者就医次数更频繁，购买更多药物，普遍比未受保人使用更多的卫生保健。为了抑制公共卫生支出，智利通过改革设立了最高预算限额，每一年的最高预算限额是以往年支出水平为依据进行计算的。这样就提供了一种常态的卫生服务供给，同时并通过定量配给机制控制需求。

充足的卫生服务供给。公共和私人卫生服务供给越充足，卫生服务提供机构的效率就越高，广覆盖的健康保障制度就能更好地发挥作用。智利从制度设立之初就拥有能够提供充足卫生服务的优势，尽管在那些人口较少、交通较不方便的地区卫生服务供给尚有难度。例如，智利的公共卫生部门提供门诊设施和各种类型的医院服务。2003年，在191家公立医院中，有56家提供初级和中级保健，31家提供三级保健，104家提供四级保健。此外，还有500多家门诊设施以及近2000家农村卫生站提供初级保健。2003年每千人拥有的医生和病床数量分别为1.09个和2.9张。

充足的筹资来源。健康保障制度应该拥有多种筹资渠道。智利健康保障制度的筹资来源主要包括受益者每月的缴费、公共基金（主要用于支付贫困者的医疗费用）、受益者的共同支付以及来自于卫生服务的其他收入。例如，2003年智利公共部门用于卫生保健的支出为23亿美元，其中51%来自于政府补贴，35%来自于月缴费，6.4%来自于营业收入，7.3%来自于共同支付。其中，私人资金的支持对于健康保障制度的财务可持续性而言至关重要。智利的私人资金支持主要有两大来源：其一是7%的月缴费；其二是共同支付，这根据所享有的服务而变化。智利的平均工资为490美元，收入水平较低的国家若要提供与智利水平相当的福利待遇，可能就需要向受益者收取更高比率的费用。智利的缴费率在卫生保健制度的发展过程中也有所提高，从1981年的4%提高到目前的7%。

四、智利模式在中低收入国家的可复制性

（一）在低收入国家的可复制性

从智利经验来看，在低收入国家复制智利模式可能是困难的。因为许多低收入国家在上述智利扩面成功的关键性推动因素方面还存在一些缺陷，包括：非正规程度较高的劳动力市场；大规模的农村人口；收入水平较低，很少有人拥有足够收入以便共同支付提供有足够吸引力的津贴套餐的制度所需费用；公众对改革当局和制度缺乏信心；缺少人力资源以及能够管理变革的机构；由于信息不对称以及监管机构的缺乏从而无法制止欺诈行为；卫生服务短缺无法满足增加的需求；预算不足，无法支付实施改革所需费用。

（二）在中等收入国家的可复制性

相比较而言，中等收入国家在推行类似于智利的健康保障制度方面有着更好的处境。低收入国家存在缺陷的领域往往是中等收入国家的优势，包括:规模较大的正规劳动力市场;较高的城镇化水平;收入水平较高,有足够收入以承担提供有足够吸引力的津贴套餐制度所需费用的人所占比例较大；公众对执行改革的当局和制度充满信心；拥有较为充足的人力资源和有能力管理变革的机构；有更好的能力以遏制欺诈行为；有更好的卫生服务供给以满足增加的需求。