支付制度内涵及改革路径研究

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

支付制度内涵及改革路径研究

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

支付制度是有着丰富内涵的完整系统的行为准则，而不仅是指支付方式；完整系统的支付制度从主体、比例、方式、标准、途径、手段、绩效等七方面体现其内涵；对当前支付改革提出了具体路径。

支付制度；改革；路径

各国医疗保险管理专家、研究学者都在寻找抑制医疗费用过快增长的路径。从探索实践看，都把对医疗服务提供方的经济补偿作为突破口，企图把握好支付这一总闸门。可以说，支付制度改革是个国际项目。虽然目的相同，但是支付制度存在的具体问题不完全相同，这不仅因为基本医疗保险制度、医疗卫生和药品流通体制不同，而且因为社会经济体制、市场机制和管理机制差异。所以，研究中国支付制度改革，必须紧紧围绕支付制度基本内涵，紧紧结合支付制度实践，在针对性、实效性上下功夫，在创新体制机制上找出路，在三医联动中寻突围。

一、支付制度是有完整系统内

涵的行为准则，不仅仅指支付方式

要改革支付制度，首先要弄清支付制度的内涵。有人认为支付就是结算付款，有人把支付方式与支付制度等同起来，这些认识是片面的。张晓认为，支付制度指医疗保险体系运行管理中，医疗保险机构与医疗服务提供者为了达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的行为准则 。王东进强调，要抓住总额预算、支付方式和结算办法三个环节 ，逐步形成系统完整的制度体系和谈判博弈机制。笔者认为，支付制度完整系统内涵体现在以下七个方面：

1.支付主体。保险方和患者都是支付主体，保险方是第一支付主体，选择第三方付费有利于控制费用和保证服务质量。第三方代表的参保人越多，在支付中越占有优势。

2.支付比例。医保改革的趋势之一是实行基金与个人费用的合理分担，国际公认个人自付比例在20%左右为宜。

3.支付方式。包括按人头、按病种和DRGs、按服务单元、总额预付的预付制和按服务项目的后付制。组合式是改革趋势。

4.支付标准。服务项目价格、按病种、按人头结算标准，都是支付依据的标准。显然，支付标准与价格形成机制、服务数量和质量有关。因此，团购和协商谈判机制能够影响支付标准。

5.支付途径。分直接结算和间接结算。异地就医、大多采用间接结算。采用何种支付途径，既有利于控制不合理就医行为和不合理费用，又方便异地就医患者，这是支付制度改革要研究解决的问题之一。

6.支付手段。是通过现金手工操作在现场完成，还是通过信息流、资金流，借助计算机信息系统的网络、数据库和医保卡等工具在非现场完成。

7.支付绩效。为了提高工作效率，要对支付效率进行评估。为了确保费用支出的合理性合法性，要对医疗服务数量和质量进行监管，这是第三方付费不可缺少的重要管理环节。

可见，支付方式只是支付制度的组成部分。不要因为预付制在控制费用方面的作用而忽视了支付制度内涵的系统性和完整性以及蕴藏在支付制度背后更为关键的管理机制。

二、支付制度现状和改革困境分析

1.以总额预付为主的支付格局并未形成。最近几年各地开始探索按病种付费，部分地区还实行了以病种付费方式为主、辅以按项目、人头、服务单元付费和总额预付等复合式付费，取得了宝贵经验，结束了单一按服务项目付费的格局。但在基层多数经办机构，定额结算、按项目结算仍然是主要方式，医疗机构实行总额预付制的面不大。许多实行总额预付的地方，实际上是总额控制，对医疗机构没有形成预付压力，再加上基金当年结余率目标约束不规范，控制时紧时松。总额预付为主的支付格局并未形成。

2.分散化支付依然严重。城乡实行3十1的医疗保障制度，分别属于不同部门管理，又大多停留在较低统筹层次上，因此，分散支付的现象比较严重。地区中心医院往往要与十几个经办机构进行结算，政策不一，支付方式、标准、途径不一，影响了支付制度的完整性科学性。这是支付制度改革必须面对的一个突出问题。

3.被动付费的局面没有扭转。

虽然经办机构与医疗服务提供者签订协议，但协议认可度较低，事前约定行为少，事后履行行为多，处于被动付费状态，还没有完成向主动团购者转变，对违反约定的行为，没有有效实行缓付、部分支付、拒付直至取消其定点不再购买其服务。总之，基金购买作用不明显。

4.支付标准不够科学合理。尤其是病种支付标准和总额预付标准。以病种付费为例，不仅纳入结算的病种数量差异很大，有的十几种（如北京市），有的几十种（如山东省济宁市），甚至上百种（如黑龙江省牡丹江市），而且单病种结算的标准差异也很大。出现了同一个医院治同种疾病，因为参保人不同，支付标准完全不同的现象。另外，对影响支付标准的宏观边界条件研究不够，如基金当年结余率、患者自付率等指标，影响了标准的制定和执行。

5.支付效率不够快捷。在有些地区，由于统筹层次低、信息化水平低，医疗资源布局失衡，异地就医量大，患者就医后需要全额垫付费用，报销周期长、环节多，结算效率成为被社会诟病的焦点，异地工作和异地养老人群的就医结算矛盾尤其突出。

6.监管能力严重不足。面对欺诈骗保不断的严峻形势，医保监管能力普遍严重不足。如何完善监管体制，培养充实监管专业人才，抓住监管工作重点，提升监管手段和效率，增强监管能力，面临巨大挑战。

三、推进支付制度改革的具体路径

支付制度改革应以保方（基金支付方）为主导，但成效绝不仅仅取决于保方，保、医、药三方互相配合协调联动是支付制度改革取得成效的体制保障。

1.整合经办体系，积极开展团购谈判，提升集中支付度

由城乡分割、低层次统筹造成的分散支付状态再也不要继续下去了，应该走城乡统筹之路，提高统筹层次，整合城乡经办体系，实现集中统一管理，改变多头对医院结算的分散化状态。做大做强经办机构，切实提升经办机构团购能力和谈判能力，变被动埋单为主动团购，提高集中支付度。国家应出台指导意见，推动经办机构与医疗机构之间开展谈判，把谈判结果反映在服务协议中，使社保法规定的这一管理工具真正发挥作用，建立起谈判协商机制和分担机制，强化对医药提供方的约束和激励。

利用统筹层次提升，加大信息系统整合，加快推行统筹范围内的一卡通，实行直接结算，提高支付途径便捷化。在坚持有序适度原则下，为异地就医结算提供方便。

2.选择以预付制为主的复合式支付方式

复合式支付方式在综合医院、专科医院、社区卫生服务中心可有不同组合。即使对同样医疗机构也有不同选择。一般模式是：在地区总额预算下实行机构预付制、住院实行病种结算、门诊实行按人头结算。对一些复杂疾病实行按服务项目付费。关键是要从实际出发、灵活应用，交叉组合、有机结合。要体现以预付制为主，这是一种定量要求，根据国际“7255”的经验，总额预付约占70% ，具体比例可以不仿照，但“为主”这一点要在量上体现出来。

3.实行奖惩并重适度弹性的支付政策

实事求是地承认，各地各级经办机构确定的结算标准在合理科学性方面存在提升空间。所以，在目前过分强调结算指标的刚性，不仅会严重挫伤医疗机构积极性，还会最终损害患者的医疗权益。一些城市通过弹性结算寻求某种平衡的做法值得借鉴。弹性结算是医保部门年终根据定点医疗机构考核指标实际，与年初预算指标进行比较，对超预算总额指标的合理部分，视不同情况给予部分或全部补助，对无效工作量予以剔除，对有效工作量中的不合理部分不予支付。弹性结算能较好体现以收定支的筹资原则。

对医疗机构的奖惩不仅仅表现在结算费用“硬”指标上，还包括给予医疗机构更宽松的管控“软”环境上。对医院实行分级管理是医疗保险管理的创新，应该奖惩分明。建议在当年医保筹资预算中安排一定比例的奖励资金，对定点医院、药店进行考核，考核结果与奖励分配挂钩，激励医药机构主动规范医药服务行为。

4.促进公立医院改革，发挥内部健康运行机制作用

支付制度改革必须与公立医院改革相结合。一方面，选择合适的支付方式作为切入点，发挥经济杠杆作用，撬动和促进公立医院改革；另一方面，公立医院改革有利于巩固支付制度改革成效。一个医院为生存而奔忙，就难免陷入创收的困境，什么结算方式都很难到位。只有全面加大加快公立医院改革，建立疾病诊疗规范，建立按科室、按项目和按病种的成本核算体系，才能提升自身发展必须具备的核心竞争力，为患者提供满意的服务。

5.善待医生，强化约束，发挥医疗服务提供者的积极作用

医疗行为是替代性极强的服务，花一千或花一万很难说对错。控制成本保证服务质量，归根结底要靠医生服务来体现。因此，发挥医生积极性至关重要。医患彼此互不信任，越怕患告医误诊，医生就越实施全面检查，结果花了大量冤枉钱，加剧了医患矛盾，所以要增进医患信任度。一方面，应该有严格的入职道德门槛，要求医生以病人为中心，尊重生命；另一方面，要营造互信、尊重医生的社会氛围，满足医生正当利益诉求，让精于专术为患者解除痛苦的医生获得高于平均职业收入的回报而过体面生活。在善待医生的同时，对欺骗患者、挟生命以令患者、谋取不当利益、严重违规的医生要给予惩处，直至取消医疗保险结算机会。在国外，疾病基金会与医生协会通过订立协议强化约束。在中国，医生归医院管理，付费方对医生的约束机制非常薄弱。因此，增强付费方与医疗服务直接提供者的关联度，实施医保医师制度的做法，不失为一招好棋。

6.开展对支付方式和支付标准的科学研究

要围绕总额预付、按病种付费、按人头付费，开展支付标准的研究。脱离支付标准，研究支付方式没有实际意义，因为结算标准过宽过松，即使实行预付制也照样形成不了约束。要利用卫生部门实施临床路径的时机，保医互动，研究适合不同发展水平的病种支付标准，避免借口实施统一诊疗规范而大幅度提高支付标准，避免事后不得不为新临床路径埋单。国家应当加大投入，鼓励支持院校、研究机构、经办机构和医院组织力量开展专题研究，分析同病种不同地区结算标准差异的原因、合理性和改进举措，分析病种结算指标与病种医疗成本的关系。要下力量研究不同层级地区或机构的总额预付指标确定原则和方法，为全面改进支付标准提供技术支持。

7.加强有效监管，确保支付绩效

在实现市地级统筹基础上，经办机构应当重组，构建城乡一体化的新监管模式，关键要建立一支懂医疗技术的专业化监管队伍。

监管内容和重点要紧跟支付方式的改变而作相应调整。实行按病种付费、按人头付费、总额预付的，要把监管重点放在拒绝疑难重症病人、诱导病人住院、分解住院次数、不符合出入院标准以及减少必要的医疗服务提供等方面。另外，患者自付费用也应该列为监管重点之一，防止加重患者负担。

为了提高监管效率，要实现全系统实时联网，实现网上24小时监管，将非现场监督和现场监督相结合。通过检索、比对发现异常，锁定监控目标，打击欺诈。除了专业监督外，还要充分发挥社会监督作用，特别是舆论监督作用，促进医疗机构改进服务。实践证明，这是行之有效的做法。

[1]王东进.完整系统地推进支付制度改革[J].中国医疗保险,2011,35(8):6-7.

[2] 谢春艳,胡善联,孙国桢等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验. 中国卫生经济. 2010，29(5):27-29.

The Path to Implementation of Payment System Reform

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Payment system is a complete system of conduct, not just payment. The authors analyzed the main problem of the current payment system, proposed a speci fi c path for the payment system reform.

payment system, reform, path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-23-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.7

2011-10-3

陈仰东，大连理工大学教授，主要研究方向：社会保障。