门诊统筹稳健运行离不开保基本

文/胡大洋 马 荣

以参保人员大病得到基本保障为前提，在基层社区医疗保险服务平台和社区医疗卫生服务平台都比较健全的基础上，从当地实际情况出发，认真考量基金的支付能力和管理能力，有条件、有限度地审慎推进门诊统筹。

中央新医改文件提出：“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。”这里的“起步”与“逐步”，看起来是个节奏问题，实际上是坚持保基本方针的两个关键点。只有坚持保障大病这个起步的重点，并逐步向门诊小病延伸，门诊统筹才能稳健运行。

一、江苏省门诊统筹实践情况

从2009年开始，我省积极探索基本医疗保险门诊统筹。省人力资源社会保障厅先后出台专门文件，对逐步开展普通门诊医疗费用统筹工作提出了指导性意见。76个城镇居民医保统筹地区中有64个统筹地区同时兼顾了普通门诊，其中54个地区实行了普通门诊医疗费用统筹。南京、无锡、泰州、苏州、扬州等地积极拓展职工医保个人账户功能，已有54个统筹地区实行职工医保门诊统筹。现以苏州、镇江、泰州市为例，分析门诊统筹稳健运行的轨迹。

苏州市于2006年开始调整居民医保政策，设立普通门诊待遇，规定600元以内的门诊医疗费用，基金结付50%。同时，对门诊实行约定管理，积极引导社区医疗资源的综合利用和合理配置。一是居民门诊实行社区首诊。按照就近原则自愿选择一家社区卫生服务站签订协议，享受免费挂号、体检、健康咨询、健康指导、预约上门服务和下浮10%药品价格等优惠。二是建立转诊制度。社区卫生服务站与市级医院建立转诊制度，居民因病情需要到上级医院做门诊治疗，由社区卫生服务站为其办理转诊手续。需要住院治疗的，由社区卫生服务站负责联系上级医院，在病人出院后再为其提供康复指导。三是开展免费体检和健康指导。社区卫生服务站每年免费为签约居民提供健康体检一次，并为其建立健康及病历档案，还要为老年居民提供健康咨询、疾病预防、健康指导、老年保健等人性化的服务。四是加强考核，规范医疗行为。落实奖惩制度，在社区卫生服务中引入竞争淘汰机制，居民每年都可自愿更换签约社区，以此督促社区卫生服务机构做好医疗服务工作。

镇江市从2004年率先实施居民基本医疗保险制度并启动门诊统筹。一是坚持保障适度，稳步提高门诊补偿标准。2004年起步时，定点社区卫生服务机构优惠减免15%，全年基金最高补偿3万元；2006年基金最高补偿提高到5万元；2007年改为由居民医保基金直接补偿20%，全年基金最高补偿提高到10万元；2008年基金补偿提高到40%，全年基金最高补偿提高到15万元，肾透析、治疗癌症的门诊医疗费用由居民医保基金补偿50%。二是以“医疗保险与社区卫生服务相结合”为突破，将一般常见病、多发病人由医院向社区卫生服务机构转移，进一步减少居民医疗支出。规定凡经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务机构，全部纳入医疗保险定点。三是完善按人头付费指标。对社区卫生机构发生的门诊费用，按一定额度和实际定点人头数进行补偿，定点人头数越多，得到的补偿越多，从而激励社区卫生服务机构主动参与医保工作，打造社区卫生机构主动动员参保的动力机制；根据所有社区卫生服务机构年度发生的药品总费用和总就诊人头数得出人头平均费，依据各社区机构实际就诊人头数，确定每个社区卫生服务机构的补贴额度；对社区卫生服务机构执行药品零差率进行补贴，既避免乱开药、大处方现象，又克服“以药养医”的弊端，形成社区卫生服务机构从“卖药”向“卖服务”转变的新机制。

泰州市从2009年开始探索基本医疗保险门诊统筹，目前市区共有14.5万名参保人员参加门诊统筹。截至2010年底，有3.6万人次发生门诊费用，统筹基金支出527万元，支付比例为30%。群众得到实惠，基金运作良好。主要有以下几个特点：一是体现公平性。门诊统筹政策将城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员纳入共同的待遇范围，实行同等的待遇标准。职工基本医疗保险参保人员由统筹基金按每人每年52元、个人账户按每人每年48元计提门诊统筹费用，居民按每人每年100元从统筹基金中提取。二是坚持社区首诊制。参保人员就近选择一家社区卫生服务中心作为约定定点医疗机构，在约定社区卫生服务中心发生的门诊医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上门诊统筹基金支付30%，年最高支付额为500元。三是实行按人头付费的结算办法。医保经办机构与定点社区卫生服务中心实行“定点人头、总额预算、考核结算”。

三市的共同特点是：都实行社区首诊和双向转诊制，并建立竞争淘汰机制，发挥社区守门人的作用；都坚持保障适度、由低逐步提高的保障水平；都以付费改革作为推进社区门诊统筹的动力。这是三市门诊统筹保持稳健运行的重要因素所在。

二、需要把握的几个关系

（一）门诊统筹与保基本的关系

《社会保险法》在总则中规定：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”。它与中央提出的“保基本，强基层，建机制”的深化医改的方针相呼应、相契合，构成了中国医疗保障事业发展必须长期坚持的基本方针。保基本是这个方针的核心要义和中心环节。门诊统筹既有门诊就诊频率高、可控性差、管理难度大的问题，也有引导合理就医流向、减少小病大治和基金支出的积极作用。坚持保基本的方针，就是要扬长避短，以参保人员大病得到基本保障为前提，在基层社区医疗保险服务平台和社区医疗卫生服务平台都比较健全的基础上，从当地实际情况出发，认真考量基金的支付能力和管理能力，有条件、有限度地审慎推进门诊统筹。

（二）门诊统筹与社区守门人的关系

社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。门诊统筹与社区就医相结合，一方面，可以为参保人员就近诊治一般常见病、多发病、慢性病提供方便，合理利用医疗卫生资源，并通过健康教育、预防保健，增进健康，减少发病，降低成本，符合“保基本”原则；另一方面，通过推行门诊统筹，利用医疗保险的定点就医政策和报销比例差别，把当前主要发生在医院和药店的普通门诊医疗费定向引入社区，可以为社区医疗机构注入大量资金，从而促进其快速发展。然而，我国目前医疗服务提供仍然是倒三角结构，即大部分医疗资源集中在大型医院，而社区和基层卫生服务机构总体上存在着“服务质量低、服务环境差”等问题，使得人们对其缺乏信心。因而，提升社区卫生服务质量，提高参保人员对社区卫生服务的信任度，是解决门诊统筹与社区卫生服务衔接不畅的关键所在。

（三）门诊统筹与结算办法改革的关系

目前我省大部分地区的门诊统筹均采用按人头付费的结算办法，医保部门按社区医疗机构定点人数包干支付门诊统筹基金。这种机制将从根本上革除医疗机构通过提供过度服务来增加收入的痼疾，迫使其通过加强健康教育和管理减少疾病发生，节省包干基金，通过提高医疗质量、改进服务来吸引参保人定点，从而增加包干基金总量。这种“用脚投票”的机制可以有效地提高社区卫生机构的效率，使其成为保障参保人初级医疗和健康管理的“守门人”。但需要注意的是，实行定点社区就医和按人头付费，定点社区卫生机构并不必然选择通过提高医疗服务效率、合理控制成本来获益，也有可能减少医疗服务，降低医疗质量。因此，加强监管仍然不可放松。

（四）门诊统筹与基金运行的关系

建立医疗保险门诊统筹制度有利于在一定范围内实现基金的统筹使用，均衡医疗费用负担，分散医疗风险。然而在实际运行中，门诊统筹基金整体上面临着“使用过度”的情况，参保居民对门诊的利用率不断提高。此外，由于诱导需求，导致不合理医药费的增长，加大了基金支出。因此，在对门诊医疗服务项目不加以必要限制、经办机构也无力进行充分监管的情况下，必然会造成医保基金面临不可控制的支付风险。

三、值得研究的难点问题

城镇居民医疗保险门诊统筹是一个新事物，在实施中难免会遇到这样那样的问题。基于我省前一阶段的试点情况，有几个难点问题需要深入研讨。

（一）如何合理确定支付标准

近年来，基本医疗保险基金累计结余成为人们关注的一个热点问题。一个普遍性的倾向是认为基金结余过多，并且围绕解决“多”的问题纷纷采取相应措施。但是，从总体上看，虽然医疗保险基金有一定结余，但在地区分布结构上则隐藏着很多矛盾。以我省为例，截至今年2 季度，城镇居民基本医疗保险基金总收入10.8亿元，总支出13.19亿元，滚存结余19.66亿元，当期结余为-2.39亿元，结余率为-22.17%，城镇居民基本医疗保险共有48个地区当期出现赤字，当期赤字总金额为43091万元。因此，居民医保基金累计结余并不大，相当一部分地区已出现赤字。如果一味地扩大医疗保险门诊支付范围、提高门诊待遇水平，基金将难以承受。

（二）如何规避道德风险

门诊医疗具有就诊量大和没有住院医疗入院指证等控制指标的特点。如果门诊统筹制度设计的门槛过低，容易形成门诊消费中的道德风险。一方面，参保人员因享受待遇的限制性条件不高，极易刺激医疗需求的释放，同时因管理能力不足，也很难控制不正常的门诊消费行为；另一方面，医疗机构为追求利益而诱导过度消费。因此，如何抑制参保者和医疗机构双重的道德风险，是门诊统筹亟需解决的难题。

（三）如何应对经办能力不足

由于门诊医疗不确定性因素多，合理检查、合理治疗、合理用药很难有个确切的衡量标准。当前，摆在经办机构面前的一个突出矛盾，就是经办能力与医疗保险事业快速发展的不相适应。它不仅表现在经办人员与服务对象的比例严重失调上，还在于信息化管理水平不高、专业管理人员匮乏、费用控制经验不足等方面。因此，合理控制门诊医疗费用对于医保经办能力是一个严峻的考验。

（四）职工医保、居民医保门诊统筹是否同步推进

居民医保门诊统筹有中央政策的支持，而职工医保目前的政策仍然是统账结合，门诊保障采用个人账户方式。但个人账户属于个人所有，缺乏社会互助共济功能，不能在群体之间分散疾病风险，弱势人群（贫困、疾病、年老）在消除疾病风险方面处于非常不利的地位。因此，职工医保门诊保障的发展方向也应从个人账户走向门诊统筹。但如何转，是逐步取消还是拓展其功能，是否需要与居民医保门诊统筹同步推进等问题，需要我们深思。

四、积极稳妥地推进门诊统筹

普遍推进居民医保门诊统筹是国家的部署，势在必行。确保门诊统筹的稳健运行和可持续发展，也是国家的要求。因此，探索一条可持续的门诊统筹之路同样势在必行。总的原则应该坚定不移地坚持保基本的方针。

（一）把握适度保障

当前，我国基本医疗保险总体筹资水平不高，对住院和门诊大病的保障水平还不尽如人意。因此，推进门诊统筹务必坚持谨而慎之的稳妥态度。一是坚持量力而行的原则。门诊统筹保障范围的确定不能从愿望出发，要看筹资能力和医疗保险基金可用于门诊统筹的份额大小，在保住大病的情况下，循序渐进地开展门诊统筹。二是坚持社区首诊和双向转诊。要以“医疗保险与社区卫生服务相结合”为突破，将一般常见病、多发病人由医院向社区卫生服务机构转移，进一步减少医疗支出。三是坚持适度保障原则。“以收定支，收支平衡，保障适度”应成为门诊统筹的保障原则，应设置次均门诊封顶线或每人每年补偿封顶线。为保证门诊补偿比例，应限制定点医疗机构的次均门诊费用，引导医疗机构因病施治，合理检查、合理用药。

（二）把握推进步骤

要从病种、用药、费用支付标准等方面，对门诊医疗需求进行规范、引导，既合理保障门诊就医需求，又防止基金浪费。一是要将常见病、慢性病纳入门诊统筹支付范围。门诊统筹不需要将全部的门诊医疗纳入统筹支付范围，应优先保障门诊大病，其次才能根据基金支付能力考虑是否保障门诊小病以及保障水平的高低。二是合理确定基层卫生机构用药范围和诊疗项目范围。三是要确定合理的门诊统筹支付标准，即根据医疗机构性质和等级确定起付标准、支付比例和支付限额。

（三）把握就医导向

社区就医应当成为门诊就医导向的不二选择，门诊医疗服务的提供应逐步实现由社区卫生机构全面替代医院。这是门诊统筹稳健运行的不可或缺的依托。为此，要通过支付政策引导居民到社区就医；对于社区卫生服务能力普遍较强的经济发达地区，可直接选择定点社区，实行首诊和双向转诊制度；对于那些社区医疗服务提供能力严重不足的地区，不应强制参保居民到社区就医或社区首诊，而应适当扩大定点范围，允许到二级以下医疗机构就医，同时要与卫生部门合作，共同扶持社区卫生服务机构的发展。

（四）改革付费方式

根据国际经验和我国实践，按人头付费和总额预付是比较适合门诊统筹特点、行之有效的办法。在实行中，要发挥集团购买优势，将服务范围、服务内容和项目、服务标准、服务质量等内容打包，集中向基层医疗机构购买服务。同时，针对实行人头付费和总额预付可能会出现的服务不足、降低质量等情况，加强监管。在引入竞争淘汰机制的同时，将参保人员满意度调查纳入基层医疗卫生机构的重点考核指标；将转诊指标和参保人员下一年继续签约率等指标与费用结算办法挂钩。

（五）完善信息系统

建立完善的数据信息平台，对患者发生的门诊费用以及其他医疗费用进行管理，能够实时为调整门诊统筹补偿标准、起付线、共付比例等提供实证依据。此外，由于现阶段社区卫生服务机构与医院之间还没有建立起信息共享平台，转诊患者的信息不能通过网络进行传递，这既不利于医生及时掌握患者的信息，也使得社区卫生服务的连续性无法充分发挥。因此，建立统一标准的信息网路平台，实现信息系统一体化，是进一步畅通双向转诊的基础手段，也是实现门诊统筹与社区卫生服务相结合的关键。

作为一种风险分担机制，医疗保险解决的是参保个人不能抵御的风险。基本医疗保险只有发挥这种集中大家力量解决主要矛盾的作用，“抓大放小”，才有其存在和发展的必要。否则，把参保个人就能克服的经济风险分摊给所有参保人员，只会削弱基金的互助共济功能，最终导致收不抵支。因此，门诊统筹必须坚持保基本这一原则不动摇，严格把握推进的量和度，有步骤、有计划地向前推进。