小儿肠套叠30例诊治分析

陈臻 廖向宏 林繁胜

(广东省梅州市丰顺县人民医院普外科 广东丰顺 514300)

肠套叠是指一段肠管套入其相连的肠管腔内,是小儿肠梗阻最常见的病因,80%发生于2岁以下的儿童。肠管套叠最常见的是回盲部套叠,处理及时得当对病儿的预后至关重要。目前肠套叠治疗包括非手术治疗和手术治疗。为进一步分析小儿肠套叠的病因、诊断与治疗,现对本院2008年12月至2011年4月共收治小儿肠套叠30例做一临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男22例,女8例,年龄2.5月龄～8岁,其中5～19月龄有25例,占83.3%;发病时间最短2h,最长65h,在48h以内者26例,占86.3%。临床主要表现:所有患儿均以阵发性哭闹、呕吐、血便症状中的至少1项为主诉就诊。其中哭闹20例(占66.7%),呕吐26例(86.3%),血便16例(53.3%),11例伴有腹泻,3例发病前曾有感冒发热。查体腹部包块18例(60%),嗜睡21例(70%),咽部充血4例。

1.2 方法

复位前首先应排除有无腹膜刺激征及肠坏死等禁忌症。经肛门插入成人双腔气囊导尿管,气囊充气约20mL阻塞肛门,一般空气压力先用8Kpa,在X线透视再次诊断明确后,继续注气加压至10.7Kpa左右,可采用间歇注气法,当见回盲部块影逐渐缩小直至消失,大量气体进入小肠,说明复位成功;若未成功,可适量给予山莨菪碱肌内注射解痉后,再次空气灌肠整复;若仍不成功,可予以手术治疗。

2 结果

本组30例经诊断性空气灌肠均确定为肠套叠,其中回盲部套叠20例,小肠套叠6例,结肠套叠4例。21例在压力10Kpa以下复位成功,成功率为70%;有5例首先予以山莨菪碱解痉后,间断注气并逐渐加压,同时辅以腹外按摩才使得复位成功,成功率为16.7%;有4例因患儿病程超过48h,脱水较严重,且伴有腹膜刺激征,仅用8Kpa诊断性肠套叠而转外科手术治疗。

3 讨论

(1)肠套叠是指部分肠管及肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞榨性肠梗阻,是小儿最常见的急腹症之一,是3个月～6岁患儿引起肠梗阻的最常见原因。60%本病患儿的年龄在1岁以内,新生儿罕见,80%患儿年龄在2岁以内,男孩发病率较女孩高,约为4∶1;健康肥胖儿多见,以春秋季多见[1]。目前小儿肠套叠的病因不十分明确,有人认为婴儿回盲部系膜尚未完全固定,活动度较大是容易发生肠套叠的结构因素,有些促发因素,如饮食改变、气候变化、腹泻及病毒感染等均可导致肠蠕动的节律发生紊乱,从而诱发肠套叠。有研究表明病毒感染可引起末段回肠集合淋巴结增生,局部肠壁增厚,甚至突人肠腔,构成套叠起点,加之肠蠕动增快、增强而导致肠套叠发生[2]。此外还可继发于某些器质性病变如美克尔憩室、常重复畸形、肠息肉、胰腺细胞细胞异位等。

(2)小儿肠套叠的临床特点。按照发生的部位可分为回盲部套叠(回肠套入结肠)、小肠套叠(小肠套入小肠)与结肠套叠(结肠套入结肠)等型。最常见的是回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块,表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛,病儿阵发哭闹不安、面色苍白、出汗,伴有呕吐和果酱样血便。腹部检查常可在腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有一定压痛的肿块,常位于脐右上方,而右下腹扪诊有空虚感。腹胀等其他一般梗阻症状,随着病程的进展而逐步出现。但小儿的病情复杂多变,果酱样血便有时出现得比较晚,腹部肿块在患儿哭闹时不易扪及,有些小儿不表现为阵发性哭吵,仅表现为阵发性烦躁和面色苍白,胃纳差,临床容易漏诊。不少肠套叠患儿都是先以急性上呼吸道感染、急性胃炎在儿内科住院、治疗,病情无缓解,继而出现肠套叠的典型症状而由B超确诊。如何早期诊断并及时治疗,不但需要儿科临床医生熟悉小儿肠套叠的临床症状和体征,还需要儿科临床医生了解肠套叠的病因,以便早期诊断、早期治疗。

(3)诊断。对于健康婴幼儿无明显诱因出现阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部肿物这四项临床表现时,均应考虑此病。若患儿无血便时可常规行肛门指检,有报道肛门指检阳性率可达74.5%[3]。症状不典型者可予腹部彩超或低压空气灌肠 协助诊断。肠套叠的超声诊断主要有以下特征:典型的肠套叠包块短轴切面为“同心圆征”,纵轴切面为“套筒征”。腹部X线平片显示肠管积气扩张,多发液平面,偶可见全腹仅部分小肠集簇状气泡存在合并结肠不积气亦可诊断肠套叠;部分需经空气或钡剂灌肠X线检查,可见空气或钡剂在结肠受阻,阻端钡影呈“杯口”状,甚至呈“弹簧”状阴影。

(4)治疗。由于肠套叠多为原发性非器质性病变,治疗方法分为手术和非手术疗法。非手术疗法多为水压或气压灌肠疗法及X线钡灌肠法,目前临床多以空气灌肠为主。对于一般生命体征良好,发生套叠时间短,无明显发热、大量血便,无腹膜刺激征及严重脱水的患儿,早期可用空气灌肠复位,是最理想的方法。本组病例就采用该方法复位成功率就达到86.7%。如套叠不能复位,或病期超过48h,或怀疑肠坏死或空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化,都应进行手术治疗。手术方法可分为手术复位和肠切除吻合术。对手术复位失败,肠壁损伤严重或已有肠坏死者,可行一期肠切除吻合术。如果患儿全身情况不良,则可先切除坏死肠管,将断端暂至切口外,关闭腹壁,以后再行二期肠吻合术。

综上所述,对婴幼儿出现阵发性哭闹不安、反复呕吐、腹泻、血便者应考虑肠套叠。常规行肛门指检及腹部B超及X线检查以避免误、漏诊,并提高早期诊断率,早期使用空气灌肠复位,避免患儿出现肠坏死,减低手术率以及手术并发症的发生率。

[1]沈晓明,王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:243.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:459.

[3]陈红莹,关飞.小儿肠套叠102例临床分析[J].中国实用儿科杂志,2001,16(2):102.