医源性胆道损伤诊治体会

张显勇

(简阳市人民医院外科 四川简阳 641400)

我们从1989年6月至2010年11月共收治医源性胆道损伤16例,体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

16例中,男5例,女11例,年龄28～84岁,平均51岁。其中开腹胆囊切除术10例,腹腔镜胆囊切除术6例。

损伤原因及分类:急性胆囊炎、结石嵌顿、萎缩性胆囊炎等致胆囊三角区粘连、水肿、纤维化及无法辨认正常解剖关系9例,腹腔镜胆囊切除术中电凝止血导致胆管壁电热力损伤1例,腹腔镜胆囊切除术中胆管横断2例,胆囊管残端未被钛夹夹住1例,胆总管探查取石后,胆道探条穿破胆总管下段形成假道1例,错误缝扎止血致胆总管梗阻2例。根据损伤程度[4],可分为A型6例,B型4例,D型6例。

1.2 诊断及治疗

术中发现5例,表现为术野见有胆汁流出、见到横断的胆管。行胆总管修复、吻合+T管引流+腹腔引流。术后5d左右出现黄疸10例,MRCP检查发现肝总管截断征,总胆红质＞200umol/L,直接胆红质＞150umol/L,采用延期修复,4周后待肝门部胆管扩张到一定程度时,即行肝门部胆管空肠Ruox-en-y吻合术+腹腔引流,术后4d1例因腹膜炎再探查修复+腹腔引流。

1.3 结果

本组病例全部治愈。其中1例胆总管下段假道,修复后出现胆漏,经抗感染,换药引流后愈合。

2 讨论

造成医源性胆道损伤的原因众多,最常见的原因如下。

(1)造成医源性胆道损伤的原因众多,其中主要是胆囊三角区解剖不清[5]:反复发作的感染引起局部水肿、粘连、纤维化和内瘘等因素,是导致胆囊三角区结构不清的常见因素,手术的难度明显增大,极易损伤胆道。

(2)手术者经验不足:手术医生对胆道变异和三角区结构不清缺乏足够的认识,有时过于追求手术速度,操作欠仔细,在钳夹胆囊管前过于牵拉,钳夹住了过多胆总管壁;三角区出血盲目钳夹缝合、盲目用钛夹,将肝总管缝住、夹住;行LC手术时遇难度大时该中转开腹不中转,强行做下去导致胆道损伤。

(3)热力效应的损伤:LC手术已广泛应用于临床,很多基层医院都在开展。在术中电凝、电切分离胆囊管时太靠近肝总管或右肝管,可直接损伤胆管;胆囊三角区出血时电凝止血,可造成热力效应损伤;用电凝、电钩接触胆囊管上的钛夹,热电效应可损伤胆总管或肝总管;胆囊床上长时间的止血,热效应损伤右肝管[6]。

预防医源性胆道损伤的发生,我们认为:(1)术者要具备有丰富的胆道手术经验,熟悉胆道的解剖结构;(2)术前做好胆道影像检查,充分了解胆道情况;(3)术中切断进入胆囊的管道前,应辨清该管道与周围组织的关系,并观察有无异常的管道,对不易切除的胆囊可采取从囊底部开始剥离,甚至可切开胆囊辨清胆囊管后再剥离胆囊;(4)出血时不应盲目钳夹或电凝止血,更不能盲目大束缝扎止血,保持术野清晰,看清出血点位置后再确定用结扎、缝扎或电凝止血;(5)解剖胆囊三角区时尽量不用电凝,切断胆囊管时应使用剪刀,避免电热力传导损伤胆道;(6)探查胆总管应轻柔,无胆道镜时应在适当探查后及时中止盲目探查,放置T型管择期行胆道镜检查,强行用力探查将损伤胆道形成假道;(7)术中若能作胆道造影,可早发现胆道损伤的部位、类型和程度,提高胆道损伤早期修复率,减少再次手术。有文献[7]统计,医源性胆道损伤在术中发现率为39.7%,术后发现为60.3%,更多的往往是在术后观察过程中或出院后被发现。随着腹腔镜胆囊切除术的普及,腹腔镜胆囊切除术胆道损伤并发症发生率(1.04%)[8]明显高于开放胆囊切除术(0.2%～0.3%)[2],而且腹腔镜胆囊切除术造成胆道损伤的严重程度及处理难度均大于开放手术,以高位胆管损伤为主[9]。胆囊切除后放置腹腔引流管,便于术后观察,可早期发现胆漏、出血,而通畅的腹腔引流能减轻腹膜炎症状,降低腹腔感染率,避免病人因感染致病情加重,失去再次手术机会。

胆道损伤的治疗以外科手术治疗为主,可根据损伤程度、类型及病人的身体状况选择手术时机和方式。手术选择方式有胆管修复、胆管端端吻合、胆管十二指肠吻合、胆管空肠Roux-en-Y吻合等。本组病例采用胆管修复,放置T型引流管;胆管空肠Roux-en-Y吻合,未放置T型引流管;在胆管修复部放置腹腔引流管,效果很好。

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