电子支气管镜引导下放置支架治疗恶性气管狭窄18例治疗体会

贾坤林

(简阳市人民医院呼吸内科 四川简阳 641400)

我院自2001年1月至2010年12月对18例由气管或食管恶性肿瘤引起的气管狭窄患者行气道内金属支架置入术取得了较好的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者18例,男11例c女7例,年龄37～76岁,平均52.74岁。肺癌10例,食管癌6例,其它2例。狭窄部位:气道部共11例:气管上段5例,气管中段3例,气管下段3例;其次左主支气管4例;右主支气管3例。狭窄长度3.42～6.13cm,狭窄段管腔横径0.24～0.61cm,本组患者共有的临床症状为呼吸困难、窒息感及刺激性咳嗽,吸气三凹症,两肺吸气相哮鸣音。其中2例出现神志不清,脉搏细速,四肢湿冷,血压下降,PaO2:35～40mmHg,出现窒息表现,病情严重。按照美国科协会气促评级标准[1]:0级:正常;1级:快步走时出现气促;2级:平常速度步行时出现气促;3级:平常速度步行时因出现气促而停止步行;4级:轻微活动后出现气促。该18例病例气促等级均达到4级。

1.2 设备与材料

电子支气管镜是日本潘太克斯电子支气管镜EPM-3500型,外径4.8mm;直圆柱和Y形直圆柱气管及支气管支架是由南京微创医学科技有限公司提供的镍钛记忆合金支架及送架器。支架的选择:根据气管、支气管不同部位的解剖特点和病变情况,选择适当型号支架,通常按支架圆柱段直径为气管狭窄段直径的1.3倍选取支架的直径,支架恢复形状后与气管壁贴合紧密,不易出现移位,为防止肿瘤向支架两端生长造成再狭窄,支架应超过狭窄两端各5～10mm[2]。

2 方法

术前行常规的体格检查、心电图等,了解患者有无该治疗方案的禁忌证。根据术前胸片、胸部CT等影像检查资料、结合电子支气管镜检查结果,确定患者的病变部位、气道狭窄程度、性质等选择合适的支架材料及型号,在狭窄中心部位所对应的体表做金属标记,供释放支架时参考。本组病例均采用喉头麻醉,用1%利多卡因行喉头喷雾3～4次,使咽喉部表面黏膜和声门充分麻醉。患者卧位或半卧位,经鼻插入电子支气管镜。电子支气管镜直视有利于准确定位,经口插入5～6F多功能导管至气管上段,此时患者多出现剧烈呛咳,术者应将1%利多卡因2～3mL迅速经导管推入、麻醉气管及隆突,约30～60s后患者转为安静;然后将导管分别插入左右主支气管,在左、右后斜位下各注入1%利多卡因3～4mL麻醉支气管及其分支,支架送至狭窄区后一只手固定推送内杆(Pusher)、另一只手回(后)撤外鞘(Sheath)、在患者摒气下释放支架,确认位置正确后释放支架。

术后处理:(1)摄片记录支架开放情况和位置,电子支气管镜观察支架对病灶覆盖情况,再根据具体情况进行处理,如有偏差再调整。(2)观察患者的生命体征:通常在放入支架后,患者气道阻塞症状解除,呼吸困难和窒息感均显著好转或立刻消失,尤以气管狭窄者疗更为显著。(3)支架置入后可出现刺激性呛咳,以接近隆突者尤为明显,持续约2～3周,在此期间应给予强力镇咳剂,以减轻患者痛苦、防止支架移位。使用被覆膜支架者,术后周内给予雾化吸入,以保持分泌物释放、防止分泌物干涸粘附于支架内壁。(4)术后1～2周复查胸片,了解支架的位置,以后酌情间隔1～3个月复查,必要时对病变及支架进行处理。

3 结果

及时疗效评定:术后所有病例呼吸困难的症状得到明显缓解,血氧饱和度增加,其中2例患者于术后出现刺激性干咳、咽喉部肿痛,经适当处理后,症状消除。术后及时治疗有效率达100%。

并发症:术后3个月复查过程中发现5例患者出现了并发症:肿瘤及肉芽组织增生增生导致管腔再狭窄2例,支架移位1例,支架本身断裂1例,气道分泌物阻塞管腔1例。并发症的发生率为27.78%。另外13例未发现明显不适,最长随诊病例已超过3年,生存质量明显提高。

4 讨论

气道狭窄所致呼吸困难、窒息在临床是常见的危重的情况,严重威胁患者生命,需要紧急处理。导致气道狭窄的常见原因是气道、食管的良、恶性肿瘤,以往主要是采用外科手术治疗,但手术风险大,治疗效果欠佳,窒息症状缓解较慢,术后可能出现再次狭窄的情况。目前我们采用电子支气管镜引导下放置支架治疗恶性气管狭窄的方法[3],能及时准确的缓解患者呼吸困难的情况,为患者争取更多的抢救时间,对于不能耐受手术的中晚期恶性肿瘤病人以及年龄太大且伴发有慢性基础疾病的患者来说,可以在短期内能明显提高患者的活质量,能为患者继续进行放化疗赢得时间。但是在进行该项操作时,要求操作者技术熟练、定位准确、手法轻柔,并且能准确评估患者病情,加强围手术期的观察和处理。

由此可见,电子支气管镜引导下放置支架治疗恶性气管狭窄的方法操作迅速,简便,准确,安全可靠,适用于各种气道狭窄的治疗,属于姑息性疗法,为患者争取到更多的治疗及生存时间,而且不需气管切开,无创伤,痛苦小等优点,为进一步治疗创造条件,为气道狭窄的治疗开辟了一条新途径,可使患者术后感染和医疗费用显著减少,值得进一步推广应用,特别适合基层医院开展此项工作。

[1]Stullbarg M S,Adams L,Dyspnea,et al.Textbook of respiratory medicine.P h ila d e p h ia[J].W.B.Sa u d e r s Company,1994:511～528.

[2]苏红,柳广南,张建全,等.3种气管内镍钛合金气管支架定位和置入法的比较[J].中华内科杂志,2005,44(8):625～626.

[3]吴巨海,商雪林,林涛.气管、支气管内支架放置失误分析[J].医药学杂志,2007,20(3):394.