40例麻醉围术期高血压体会

马国强 马丽

(1.皮山县人民医院 新疆皮山 845150;2.新疆医科大学第一附院急救科 新疆皮山 830000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年1月至2010年10月选择期手术,术前年龄45～55岁的BP130/90mmHg30例,年龄超过60岁10例,BP在150～90mmHg之间,其中正在服用抗高血压的药、心电图检查心肌缺血2例,左室高电压2例,ST-T改变2例。

1.2 麻醉方法

疝修补术,阑尾切除术均选择硬膜外麻醉,胆囊手术选择全身麻醉,术前均给阿托品0.5mg,安定10mg肌注,有2例因入室BP210/120～190/110mmHg之间经观察,给降压药品服,BP下降至160/90mmHg最后放弃手术送回病房。

1.3 术中管理

合理控制血压范围在减少围术期并发症的发生率方面具有非常重要作用,但是由于患者生理以及病理变化的差别,若将所有患者的血压范围控制在＜140/90mmHg或≤180/110mmHg内并不能有效降低围术期并发病发生率,术中也就是围术期发生的高血压,清醒患者,除给予安定镇静外,给予硝酸甘油滴鼻面罩吸氧,反复2次BP均有不同程度的下降,至140/100mmHg给予硝酸甘油一支+0.9%盐水到20mL滴鼻2～3滴,对下降不明显的给静注2mL硝酸甘油均能下降至140/90mmHg以下范围。

2 结果与分析

虽然大脑重量值占体重的2%左右,但是它是高代谢器官,血流量却高达约800mL/min,约占心输量的15%～20%。另一方面,由于大脑组织的氧储备很少,所以脑组织对缺血缺氧的反应相当敏感,清醒者当血压下降时患者也会出现恶心、头疼、头晕以及嗜睡等症状,心脏的血液供应大多在舒张期,DBP降低同样会导致患者出现胸闷,心前区疼痛和呼吸困难等症状,由此可以推测如果麻醉前合理使用降压药物,可以确定患者合适的血压范围,其方法是患者入室后不给任何镇静药的情况下,在血压、心电图、脉博血氧饱和度监测下,麻醉医师经静脉小剂量使用短效温和的降压药,将患者血压缓慢降低,并随时观察和询问患者的情况,如SBP降至90～100mmHg或出现任何不适感时,应迅速停止降压,基础血压至出现任何不适前的血压即为术中血压调控的“安全范围”病人才能确保在麻醉下平稳度过手术关。高血压的危害很大,血压增高时会出现脑出血。

除紧急手术外,择期手术一般应在高血压得到控制后进行。关于手术前是否应停用抗高血压药的问题,长期以来一直有争议。接受利血平等抗高血药治疗的病人,在麻醉期间有40%发生严重循环抑制,表现为血压下降和脉搏减慢,因而提出须停药2周再施工麻醉和手术,其根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭,在停药后7d体内儿茶酚胺含量才恢复正常,长期应用后则恢复时间延长至2周。但后来的研究表明,抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素,也不是主要因素,发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化,即使手术前停用抗高血压药,也不一定能防止低血压,而是主要应该加强麻醉管理。另一方面,实践证明,手术前停用抗高血压药,血压可严重升高,以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险。有鉴于此,目前一般主张抗高血压药应持续用到手术时为止,使用血压控制在适当的水平。

对于那些创伤大手术范围广的复杂手术,最为安全的方式仍然是全身麻醉。在麻醉药物的选择上应当坚持选用对循环影响最小的药物这个原则,不但要起到充分的麻醉效果,避免由于麻醉过浅造成高血压反应,而且也必须要避免药物对循环的过度抑制。然而,事实上没有一个药物可同时满足这两方面的要求。各种麻醉药对心血管的影响详见第60章。吸人性麻醉药对心肌都有一定的抑制作用。甲氧氟烷对肾脏有毒性,故肾功能受累的高血压病人应避免应用。氟烷和安氟醚虽然对心肌有明显的抑制作用,但可能减少心肌耗氧量,而且即使血压下降,由于阻力降低,血流反可增加。因此,只要麻醉深度掌握适当,对循环不致造成过度抑制,而且还有利于控制血压。静脉麻醉药中,硫喷妥钠对循环的抑制作用较重,只能以小剂量用于麻醉诱导。氯胺酮可使血压显著升高,心率增快,从而增加心肌耗氧量,故高血压病人一般不宜应用,以吗啡或芬太尼为主的全凭静脉麻醉对循环影响较轻,但往往麻醉深度不足,在和术刺激较重时不能防止疼痛反应所致的血压升高。所以,根据当前的麻醉药来看,最让人满意的效果还是采用静吸复合麻醉,即在以肌松药、氟派啶以及芬太尼组成的静脉复合麻醉的基础之上,在手术刺激较重的步骤辅以小量氟烷或安氟醚吸入。

3 结语

综上所述,当前临床上合并有血压异常升高和高血压的患者接受非心血管手术的病例越来越多,有文献资料表明围术期发生的心血管并发症的风险随着手术患者血压的增高而增大。然而高血压患者也有可能因为术中失血或者麻醉因素而出现血压严重降低的现象,导致器管缺血损伤和组织血流量下降,所以麻醉师维持围术期高血压患者的血压范围在合适的范围就能有效降低围术期并发症的发生。同时对择期手术应经内科正规治疗后,血压在平稳后再行手术,这样就能减少手术中并发症,高血压患者麻醉后,合理补充血液成分,必要时使用血管活性药物,尽可能将血压控制在“安全范围”内,由于患者术前高血压病史不同,且血管的病理变化也千差万别,因此,加强对围术期高血压的器管保护和降低死亡有着积极重要的意义。应引起我们麻醉医生的高度重视。

[1]李刚,杜磊.对围术期高血压管理的一些看法[J].临床麻醉学杂志,2009,225(2).

[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1994.