逆行入路胰体尾肿瘤切除研究分析

张钢 缪玲华

(河南省罗山县人民医院普外科 河南 罗山 464200)

胰腺癌是人类消化道疾病中常见的恶性肿瘤,其中胰腺体尾部的恶性病变概率较高,这样的结果往往导致胰腺体尾部的切除。胰腺体尾部的切除通常是手术外侧入路方式进行,但是在临床上不可避免的会遇到一些较大的肿瘤,常规的手术外侧入路方式则容易损伤肠系膜的静脉和脾动静脉,另外手术操作过程中对肿瘤的挤压会造成肿瘤的位置转移。为了克服这一缺陷,近年来,采用手术的逆行入路方式切除胰体尾肿瘤,取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用逆行入路方式对21例病例患者进行胰体尾肿瘤切除。其中病例中,男13例,女8例;年龄在34～73岁之间,平均年龄为55.7岁;肿瘤直径大小,＜5cm12例,＞5cm9例。

1.2 术前评估

手术前进行常规检查,了解患者各个脏器情况,纠正纠正贫血,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,了解胰腺体尾肿瘤的大小、位置,β细胞瘤患者,要注意血糖的测试,术前24h和术中可静脉补给葡萄糖。术前测试胃泌素的含量以便术后对比。

1.3 手术方法

(1)切口:取上腹正中切口或左旁正中切口,需要时可以加左侧横切口。

(2)探查:进入腹腔以后,用腹腔拉钩拉开腹壁进行全面探查。

切开胃结肠韧带,暴露出胰腺,探查胰腺的头、体、尾部有无肿瘤。胰体、尾部表面未能触及肿瘤时,可切开胰体、尾上下缘的腹膜,进行探查,以确定胰后面有无肿瘤,探查时注意勿伤及肠系膜下静脉。若发现肿瘤,要确定其部位、大小及范围,以确定手术方式。

(3)Kocher切口,充分暴露下腔静脉,探查门静脉、肠系膜上动静脉、脾动静脉有无变异及其与肿瘤的关系。

(4)对可切除的患者在胰腺下方显露出肠系膜上静脉的前壁,沿胰腺后方和肠系膜上静脉前壁之间向上分离,显露肠系膜上动静脉、脾动静脉。以肠钳阻断胰腺、脾脏血供,显露脾动静脉,在根部结扎并切断。自中线向外侧游离胰体尾部、脾脏,结扎切断胃后、胃短血管和脾周围的韧带,切除标本。

(5)找出主胰管结扎,胰腺头侧断端行褥式缝合。

(6)清理腹腔,彻底止血,进一步检查各大血管断端结扎是否确切可靠,于胰断端脾窝处分别放一根硅胶引流管,自左肋下穿出腹腔。清点器械、敷料,按常规依次缝合腹前壁各层组织。

(7)统计学方法:所有资料用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理。

2 结果

21例病例患者均成功完成了逆行入路胰体尾肿瘤切除手术,而且手术过程顺利。平均手术时间为100～130min。手术中出血及输血情况:出血量160～200mL,手术均无需输血。手术后患者恢复程度良好,其平均住院时间为13.5d,无其他相关并发症发生,除血糖有不同程度的升高。后期对患者进行随访,所有患者均恢复良好。

3 讨论

胰体尾肿瘤切除手术是外科手术中常见的手术方式。并且从外侧入路是常用的手术入路方式。然而近年来,随着医学知识的不断发展,医学技术的不断进步,外侧入路的手术入路方式显露出很多的弊端,并已经逐渐被新兴的逆行入路的手术入路方式取代。

手术入路的外侧入路方式主要是先将胃结肠韧带、胃脾韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带和膈脾韧带切开,使得脾和胰腺上下缘处于游离状态,然后用镊子将脾和胰体尾翻向右上方,再对脾静动脉进行分离、结扎,并切断。最后在肠系膜上静脉附近将胰体部切断[1]。手术入路的逆行入路方式则主要是先将脾动脉暴露,再结扎并切断血管,从胰腺头侧的胰腺尾侧的方向,有称之为顺行性胰腺切除术[2]。

胰体尾肿瘤切除成功与否最关键的是能够准确无误的将肠系膜上静脉、门静脉与胰颈部之间的间隙分离开来。因为了解胰腺肿瘤的性质,包括其部位、大小、局部的浸润范围,并且它还有对脾静动脉、肠系膜上动静脉和胰腺周围组织的侵犯及侵犯范围。还有可能是因胰腺上缘、腹腔动脉根部淋巴结肿大,而外侧入路方式对暴露并处理肠系膜上的静动脉容易造成血管的饿大出血,存在一定的难度。因此,逆行入路的手术入路方式从先切断胰腺颈部,显露出脾静动脉和肠系膜上的静动脉,克服了外侧入路方式的缺点,并具有一定的可操作性。逆行入路切除方式关键的步骤是先处理血管后去除标本。

随着医学技术的不断进步和手术方法的不断改善,胰体尾肿瘤切除术已经成为治疗胰腺肿瘤的一种常用的手术方法[3],其中,逆行入路胰体尾肿瘤切除方法已经逐渐取代传统的外侧入路切除方式,成为主要的治疗胰腺肿瘤的手术方式。逆行入路胰体尾肿瘤切除方式能够在手术前确定病变性质及手术成功率,在手术过程中控制出血,降低了手术风险,减少了不必要的损伤。在对病例的随访中,其恢复程度都较以外传统外侧入路手术方式具有一定的优越性,具有一定的临床推广价值。

[1]黄志强.腹部外科手术学[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:1229～1233.