重型颅脑损伤继发性损伤的护理最新进展

高巍

(河北省保定市第一医院神经外科 河北保定 071000)

1 病情观察

1.1 生命体征

密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征,生命体征的变化可间接的反映重度颅脑损伤继发性损伤的具体表现。如脉搏慢但有力、血压有所升高、呼吸浅慢等可提示颅内压的升高;血压的下降则可能为循环功能失常所导致,也提示中枢继发受损;体温升高可提示体温调节中枢出现障碍或继发感染等。

1.2 意识观察

意识改变提示病情好转或者恶化,特别在重型颅脑损伤患者均因中枢神经的不同程度损伤出现意识的障碍,对意识的观察可通过呼吸、对话、痛觉刺激、是否睁眼等判断患者意识障碍的程度、精神的状况以及记忆力、辩识力、计算力、抽象思维等能力,神经外科的手术多采用的全身麻醉在术后肠采用冬眠疗法,所以对冬眠状态、全麻未醒、意识障碍等的判断宪哥格外重要。护士需密切观察,及时的记录患者意识改变的动态分析,对躁动者突然出现安静或昏睡做出密切观察,分辨是否大剂量使用镇静剂以排除其病情出现恶化;深昏迷的患者对各刺激所做出的反射则提示病情好转。

1.3 瞳孔观察

对于休克、昏迷的患者,瞳孔反射式反映重度颅脑损伤的病情变化的重要途径。一侧的瞳孔散大,对光反射出现迟钝、消失,且伴呼吸深大,血压不同程度升高,脉搏慢有力,提示可能出现脑疝,需快速给予静脉滴注甘露醇治疗;原发性的动眼神经损伤会表现为双侧瞳孔的不等大、等圆,值得注意的是病人的生命体征平稳无意识的障碍圆,应仔细区分。

2 监护护理

2.1 颅内压监护

1951年,Janny和Guillaume实验中进行对脑室内脑脊液压力进行ICP连续的监测。在1960年之后,Lundberg等在临床中开发使用此方法至今。现在对于重型颅脑损伤及昏迷的患者均采用行常规的ICP监护,是神经外最基本的、最重要的监护方法。ICP监护分为有创监护及无创监护。可同时进CPP的监测,以提示患者的预后,做出及时的护理和治疗。

2.2 心电监护

重型颅脑损伤有着病情重、病势急的特点,因此在心电监护时,EKG的改变可表现除继发性损伤的严重程度,脑外伤的程度越重,心电图的异常就会越早发生,预后不佳。颅脑损伤的急性期EKG的变化较为,且随病情好转或者恶化变化明显。EKG的异常改变主要因脑循环的障碍导致心血管系统的异常。重型颅脑损伤的EKG异常常见有：颅内出血、蛛网膜下腔出血等不同程度的影响循环系统,早期的代偿性动脉压出现增高、每搏的心输出量升高、心率的减慢、脉搏慢有力,表明脑血流量提升;晚期的失代偿性全身血管的加压反应失效,心率出现加快。急性期由于颅内压增高、脑水肿等,使脑血流受阻,从而直接影下丘脑功能,引起明显EKG异常改变。

2.3 血糖监护

血糖在重度颅脑损伤后会出现与脑的损害程度相关程度的升高血糖越高,脑组织的损伤也越重,预后也越差。血糖升高为应激反应结果,机制为下丘脑的腹内侧核以及脑干继发损伤所致。继发损伤后交感神经-肾上腺髓质系统兴奋性增强,血液中的儿茶酚胺浓度增高,胰高血糖素的分泌量增加,抑制了胰岛素分泌,导致血糖升高。所以重度颅脑损伤患者血糖检测应1～3d进行1次,动态观测血糖值,进一步了解颅脑的损伤程度。

3 呼吸护理

3.1 体位护理

病情不稳、随时呕吐患者平卧,头偏于健侧,待病情平稳,头部抬高30°,便于静脉回流,可降低颅内压。急症手术患者可取侧俯卧位,在8h内禁垫高头部,防止出现脑干、枕部的受压。2h翻身,按摩受压皮肤,防止发生褥疮。

3.2 吸痰护理

及时进行口腔清除呼吸道的呕吐物、分泌物以及血液。自口腔或鼻腔、气管插管处进行深入式气管吸痰,采用”翻,拍,滴,吸,喷的护理方式。在吸痰后,评价效果,并观察记录痰的颜色、性质和粘稠度、量。如果发现痰量增多、颜色发黄或绿,同时伴有不同程度的体温升高,则需进一步检查呼吸道感染情况。

3.3 给氧护理

为防止重度颅脑损伤患者出现继发性损伤,应保证氧饱和度＞97%,确保供氧及时,且浓度为30%～50%。

3.4 气管切开后护理

气管切开操作需严格按照无菌操作进行,内套管消毒需及时更换,外套管应以无菌盐水纱布进行遮盖,并密切关注切口的消毒。

4 治疗护理

4.1 亚低温治疗护理

重度颅脑损伤的亚低温治疗为新兴的有明确疗效的治疗方法,体温在32～35℃能够较为明显的改善继发性损伤的受损程度。且降温的时间越早效果越好叫,有研究表明脑水肿的发生前开始亚低温治疗,能够有效的阻断其恶性循环,脑细胞得到保护,降温前进行人工冬眠,在病人反射消失后、确定其完全进入冬眠状态后开始降温。降温的速度控制在以每小时下降1℃为宜,降温标准以肛温32～35℃宜,一般可维持3～7d。降温过程及后续治疗见应严密观察患者病情,实时监测患者生命体征,防止低血压的发生,防止降温导致的局部冻伤,做好常规基础护理。

4.2 脱水治疗护理

甘露醇加地塞米松快速静脉滴注,配合呋塞米静脉注射为常规的脱水治疗方法。脱水治疗过程应及时记录患者的24h出入量,并在脑肿胀的高峰期控制输液量,伤后的3d之内保持其轻度的脱水状态。为防止脱水过量,每天应密切关注查患者的尿素氮、电解质、肌酐等,了解电解质紊乱及肾功能的损害情况,并对皮肤进行防坏死护理。