重症急性胆管炎34例手术治疗体会

(四川省隆昌县石燕桥镇中心卫生院 四川隆昌 641257)

重症急性胆管炎(ACST)是外科常见的严重急腹症,是良性胆道疾病死亡的首要原因。具有起病急、病情重、变化快、常合并中毒性休克、病死率高等特点[1]。我院2000年10月至2010年6月收治ACST病人51例,其中34例进行手术治疗,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例,男15例,女19例;腹痛34例,黄疸28例,有即往胆道手术史11例,右上腹压痛27例,有反跳痛与肌紧张20例,有22例患者存在高血压病、糖尿病、肝硬化、肾功能不全等合并症。

1.2 治疗方法

(1)手术方式力求简单有效,以切开胆管减压,放置T管引流为主。

(2)对其中16例中毒性休克患者术前应用地塞米松14例,血压趋平稳即刻手术。

2 结果

(1)本组34例ACST,入院6h内手术28例,死亡1例,6h后手术6例,死亡2例。

(2)术中见脓性胆汁27例,胆总管内结石28例,合并肝内胆管结石11例,胆道蛔虫3例,胆总管狭窄2例。

(3)术中行胆囊切除+胆总管切开取石,T管引流28例;胆总管切开取石,T管引流17例;胆总管切开整形,T管引流2例;胆管空肠Rorx-en-y吻合1例。

(4)术后并发症11例,发生率为32.3%。

3 讨论

3.1 临床特点

3.1.1 年龄 本组年龄23～78岁,平均57.6岁,与孙中杰,陈定成[1,3]报告相似,但年龄相比偏大。

3.1.2 疾病史 大部分病人有反复疼痛史,其中11例曾有胆道手术史。

3.1.3 发病特点 起病急骤,病情发展快,迅速出现Charcot在联症或Reynolds五联征。

3.1.4 病死率高 病死率高,可达33.6%,近年来报告为12.5%[1,3],本组死亡3例,死亡率为11.33%。6h内手术者死亡1例,男,76岁,术前伴有高血压、冠心病、肝硬化,术后合并心、肝功能衰竭而死亡。6h后死亡2例,术前合并高血压、冠心病、肾功能不全等,术后并发呼吸道感染,电解质紊乱,心、肾功能衰竭死亡。

3.1.5 合并症多 有报告达76.3%,本组为55.8%,主要有高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化、前列腺增生、肾功能不全等。

3.1.6 术后并发症多 本组并发症发生率为32.3%。多为电解质紊乱、呼吸道感染、切口感染。而心、肝、肾功能衰竭则是引起死亡的主要因素。

3.2 手术时机

只要ACST诊断成立,即考虑手术治疗,胆管减压。措施:(1)入院时病人无休克,即刻建立静脉通道,纠正水、电解质紊乱,6h内胆管减压。(2)入院时病人已休克者,建立双通道,快速扩容,只要血压回升,也应及早手术。(3)对于多次胆道手术史、老年患者、合并心、肺、肾等重要器官疾病的,不应过多术前检查,以免丧失手术时机[1]。

3.3 手术原则

抢救病人生命,解除梗阻和引流胆管,是ACST手术原则。

3.4 糖皮质激素的应用

ACST病人抢救和治疗时,多主张应用糖皮质激素(glucocorticld,CC)。本组14例应用地塞米松的休克病人有13例得到缓解,未用地塞米松2例,仅1例病情好转。

综上所述,ACST起病急,病情重,在出现五联征之前手术,对已有休克的病人给予地塞米松,病情趋稳定时及早手术治疗;手术原则为胆道减压,胆汁引流,术式力求简单有效,重视肝内胆管梗阻的解除。

[1]孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会[J].中国实用外科杂志,2001,21(6):356.

[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1380.

[3]陈定成.第一届中国国际肝胆外科论坛[J].中国重庆,2002:137.