小切口非超声乳化白内障手术的临床应用

高继红

四川省眉山市康复医院，四川 眉山 620010

白内障是眼科常见的致盲眼病之一，尤以老年患者为多见。发病率高，我国约有500万白内障患者［1］。其基本治疗方法是白内障囊外摘除 (extracapsu1ar cataract extraction，ECCE)及人工晶状体植入术。我们采取白内障超声乳化手术，对组织损伤轻、切口愈合好、角膜散光小、视力恢复快［2］，在临床上广泛开展。但其价格昂贵，技术难度大，同时对硬核的处理等问题的存在，限制了在基层医院临床上的广泛使用。采取小切口非超声乳化白内障囊外摘除联合人工晶体植入术，作为一种很好的补充，更有实用价值。我院自2009年6月～2010年6月采用小切口非超声乳化白内障囊外摘出人工晶状体植入术，取得良好效果，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 对象

2009～2010年间，对552例 (652眼)实行小切口非超声乳化白内障现代囊外摘出手术。其中男性198例，女性354例。年龄在23～88岁之间。老年性白内障78例，外伤性白内障6例，代谢性白内障8例，白内障并发青光眼8例。术前视力均为光感/眼前指数。在常规进行裂隙灯、测量眼压、眼A、B超等检查的同时常规进行全身检查 (包括全身体检、辅助检查及抽血化验)，发现问题即时处理，如全身情况较差不能承受本次手术的则转有关科室进行治疗，待全身情况允许再行手术。术中所用的手术显微镜及手术显微器械均为苏州医疗器械厂产品。

1.2 治疗方法

术前常规清洁睫毛及结膜囊、泪道冲洗，点复方托吡卡胺散瞳，必要时肌肉注射安定注射液。2%利多卡因术眼球旁麻醉后，充分软化眼球。铺眼科专用贴膜，不做上直肌牵引线，在眼科手术显微镜下做穹隆部为基底结膜瓣，在右眼颞上方或左眼鼻上方角膜缘后约1.0～1.5mm处，做一长约3.0mm的板层巩膜切口。板层分离巩膜隧道至角膜缘内1.0mm的透明角膜处，以穿刺刀刺入前房。前房内注入粘弹剂，用5号截囊针头开罐式或撕囊镊环形撕囊，囊口直径6.0mm为宜。对于成熟期或过熟期白内障可先行前囊膜染色再撕囊。环行撕囊后行水分离，松动囊膜、皮质、核之间的联系。用粘弹剂注射器钝性针头拨动晶状体核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶状体核上及核下注入粘弹剂，扩大隧道内切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶状体核后，将晶状体核套出。对软核及小于3.0mm的核直接向前房注入粘弹剂，并用粘弹剂针柄轻压切口后唇，晶状体核自切口后唇缓慢溢出。对大于3.0mm的核，用晶状体圈匙向下向后伸向核与后囊之间，以晶状体调位钩柄在晶状体核正中向下施压将其一分为二，并逐块将核向切口方向缓慢套出。核被娩出后，用注吸针头抽吸干净残留皮质，向前房和囊袋内注满粘弹剂，将人工晶状体植入囊袋内。置换出粘弹剂，注水恢复前房。检查切口密闭情况，一般不需要缝合，密闭状态不佳者，用尼龙线缝合1～2针，结膜瓣复位。结膜下注射庆大霉素和地塞米松使之肿胀而将巩膜切口掩盖，涂妥布霉素地塞米松眼膏单眼包扎，术后常规给予罗红霉素胶囊、维生素C片以及消炎痛片口服3－6天。术后第二天开放点眼;术眼给予复方妥布霉素地塞米松滴眼液点眼每日8次，逐渐减量;吲哚美辛滴眼液点眼每日4次;复方托品酰胺滴眼液散瞳每晚1次。

2 结果

2.1 术后视力

术后最佳矫正视力≥1.0者92眼 (14.11%)，≥0.5者526 眼 (76.07%)，≥0.3 者600 眼 (92.02%)，≥0.05者620 眼 (95.09%)， ＜0.05 者32眼 (4.91%)。

2.2 术后角膜水肿

小切口术后角膜水肿一般很轻，大多只在切口处出现轻度的角膜水肿。652只眼中有24只眼术后第一天出现角膜水肿，于第2天消失。22只眼角膜水肿，于术后第3天消失。

2.3 并发症发生情况

本组病例发生玻璃体脱出4眼，予以前段玻璃体切割、人工晶状体固定术等处理。一过性高眼压3例，用药后正常，未留下严重并发症。术后切口炎症反应16眼，7d左右完全缓解。

2.4 术后眼内反应

652 只眼术后均未发现眼内反应。术后第一天前房形成良好，房水清晰，晶状体后囊膜透明。

3 讨论

白内障是眼科常见病，唯一首选的治疗方法还是手术。随着眼科显微手术的发展和现代囊外术的普及，手术方法不断变化。晶状体超声乳化吸出联合人工晶体植入术是目前治疗白内障的较好方法。白内障超声乳化术虽然创伤小，术后视力恢复快，但设备昂贵，术中可产生严重的并发症，如角膜内皮和虹膜损伤、晶状体后囊膜破裂、甚至晶状体核掉入玻璃体等，影响了患者的视力预后［3］。小切口非超声乳化人工晶体植入术是近几年来逐渐发展起来的新技术，小切口白内障现代囊外摘出手术，具有以下优点:(1)切点小，手术时间短，减少了缝针损伤和术后异物感;(2)术中及术后并发症发生率低;(3)术后眼内反应小;(4)视力恢复和伤口愈合快;(5)术后散光小。

预防和正确处理术中以及术后并发症的发生是小切口非超声乳化白内障摘出人工晶状体植入术成功的关键。在临床实践中我们的体会是:(1)麻醉方式的正确选择。由于小切口白内障手术安全性较高，多种麻醉方式可供选择。常规可以选择眼部表面麻醉联合2%利多卡因球周麻醉。对于高度近视眼白内障患者可以选择表面麻醉联合2%利多卡因结膜下麻醉。对于配合较差的患者可以选择2%利多卡因球后麻醉联合间断指压软化眼球［4］。(2)手术切口的选择和制作是手术中最关键的步骤之一。对于晶体核硬度在Ⅲ级以下者可以采取反眉弓形切口，这种切口更能保证切口的密闭性 ;对于晶体核硬度在Ⅳ级以上者可以采取直线形切口，这种切口比较有利于娩核的操作。切口的内口应在透明角膜内，这样有利于切口的密闭;但是如果过于靠内，会给眼内操作带来很多不便。(3)应该根据患者具体选择前囊截囊方式。连续环形撕囊优点［6］较多，但是操作比较复杂，对于晶体核硬度较软或皮质型白内障者可以选择。开罐式和信封式截囊操作简单，适用于各种情况。对于核性白内障或角膜透明度较差者可以选择开罐式截囊，对于皮质过熟者可以选择信封式截囊。另外截囊方式的选择还和手术医生的习惯以及对截囊方式的掌握程度有关，不可生搬硬套。(4)娩核和清除晶状体皮质是最容易发生后囊破裂的操作。其操作要领主要是细致和维持前房的稳定。(5)虽然通常小切口手术不用缝合并可因此减少术后角膜散光的程度，但是对于切口较大者、切口密闭性较差者、不能很好配合的儿童和理解力较差的老年人以及独眼者均应常规缝合切口1～2针，以确保手术的安全性。

总之，小切口白内障现代囊外摘除手术，以它切口小、费用低、术后反应轻及视力恢复快的优点被越来越多的医生所喜爱。因无需昂贵设备，减轻患者负担，更适合于基层医院开展。该术式较超声乳化术技术易掌握，设备器械简单，而手术效果相近，值得推广。

［1］李风鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社，1996:155.

［2］郭海科.白内障超声乳化及人工晶状体植入术［M］.郑州:河南医科大学出版社，2000:11.

［3］吕慧验，付婷婷，辛华.注吸分离式小切口非超声乳化自内障摘出术30例临床研究［J］.眼科新进展，2006，9(26):700－702.

［4］谢立信，董晓广.人工晶体植入学［M］.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，80～159.

［5］王亚娜，骆彦丽，魏表等.小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(4):244～245.

［6］王荣光，皱留河.连续环形撕囊术与白内障囊外摘出术［J］.国外医学.眼科学分册，1994，18(1):28～32.