新生儿机械通气中的气道管理要点

章 敏 奚 云

安徽省铜陵市人民医院急诊科,安徽 铜陵 244100

呼吸衰竭可以由于中枢性、周围性呼吸机制障碍及肺部实质病变所致,通气功能障碍、气体弥散功能障碍、通气/血流比例失调是发生呼吸衰竭的基本原因[1],从而出现低氧血症及二氧化碳潴留而危及患儿生命。而新生儿由于呼吸中枢发育不完善,呼吸肌和软骨发育不全,气道内径相对狭窄,腺体分泌粘液少,纤毛运动功能差,易出现呼吸道阻塞。同时,新生儿肺潮气量小,肺容量相对较小,呼吸储备能力差,对缺氧时代偿能力差,故易发生呼吸衰竭。另外,在合并左向右分流先天性心脏病患儿,由于肺处于多血状态,故更易合并感染及气道阻塞。机械通气是抢救和治疗因各种原因所致的新生儿呼吸衰竭的有效方法,正确及有效的机械通气对挽救患儿生命发挥着日益突出的作用,而在机械通气中,保持呼吸道通畅、加强气道管理则是我们工作中的重中之重,对提高抢救成功率、挽救患儿生命发挥着至关重要的作用。

1 临床资料

我院重症监护室于2009年 3月 ～2010年 5月共收治了使用机械通气的新生儿 15例,其中男 9例,女 6例。年龄在10mi n到7d,平均年龄 3d。其中胎粪吸入综合症3例,早产儿呼吸窘迫综合症 8例,新生儿重症肺炎 4例。使用呼吸机通气时间3～7d,平均4.5d。

2 气道管理要点

2.1 气管插管位置及深度

气管插管按途径不同分为经鼻插管和经口插管、易做口腔护理的特点,故插管深度易控制及固定,但鼻腔分泌物所带致病菌可沿插管下行,故发生合并肺部感染的可能性更大。而经口插管,由于新生儿常有吸吮、吞咽及流涎,插管常由于胶带潮湿不易固定而发生插管脱落或气管过深出现单侧肺通气,如发现不及时,插管脱落或单侧肺通气均可出现患儿生命危险。此外,由于新生儿气管插管短,插管的末端常常位于气管粗隆位置,由于患儿体位改变如屈颈、过伸颈或者护士的翻身拍背吸痰操作,均可导致插管深度过深而导致右侧肺通气、左侧肺不张。因此,对气管插管位置深度的密切检查显得十分重要,需要对不同体位插管的位置及深度变化有准确的观察和记录。同时加强不同体位的肺部呼吸音的观察,密切观察双侧肺部呼吸音是否对称,尤其是左侧肺部是否低下,如有左侧肺部呼吸音低下及时作出调整以避免肺不张发生,加重病情。另外,气管插管位置及深度可通过X线检查得知,而患儿的体位是不断发生改变的,且又由于人体的个体差异性,不能单纯依靠 X线显示气管插管在胸椎的位置作出机械的判断。插管完毕后,应立即听诊两肺呼吸音是否相同,观察胸廓运动是否对称,判断导管是否在气管内;在气管导管上做好深度标志,检查导管的深度。固定导管,减少周围皮肤、粘膜的损伤,选择有效的气管导管固定方法,每日将气管导管移向口角的一侧,减少导管对牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。

2.2 体位

将患者头部稍向后仰,以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位有利于痰液的引流,保持呼吸道通畅,从而减轻肺部感染,减少因局部痰液粘稠阻塞小气道形成肺不张而加重病情。目前主张每2 h翻身 1次,注意如有肺不张形成,应减少患者侧卧位时间。

2.3 拍背、吸痰护理

2.3.1 拍背方法[2]为:一人固定气管插管,另一人一手托患儿头颈部,一手手掌中空,手指弯曲,拇指紧靠食指,用手腕力量有节奏地自下而上,由外向内轻叩背部。

2.3.2 吸痰时首先应严格遵守无菌操作技术,选择合适内径的吸痰管,避免微生物进人呼吸道。以两人协同操作为宜,一人负责吸引,一人负责吸引前后的加压操作及病情观察,以减少呼吸道感染的机会。操作前洗手、戴手套。选择合适的体位使头颈伸展,吸痰前须进行氧储备,将气管导管自呼吸器管道处脱开,用气囊加压给氧,使血氧饱和度 ＞90%,另一人戴无菌手套,将吸痰管轻轻插入气管导管内,吸痰和插入的深度以不超过气管导管总长度的1c m为宜。当吸痰管向前插入遇到阻力或患儿生理咳嗽反应时,后退吸痰管 0.5～1c m,稍做停留后开始吸引,边退边旋转吸痰,一次吸引时间不超过 10 s,吸痰管退出后助手迅速接复苏气囊加压给氧 1～2m i n,或至患儿发绀消失。痰液多时可反复吸清痰液,然后再接呼吸机,先吸净深部痰液再更换吸痰管,吸引口、鼻、咽部分泌物。操作时动作应轻柔、迅速,尽可能减少气道损伤。有条件者可以使用密闭式吸痰系统,吸痰过程中不需中断机械通气,且在操作中不会污染吸痰管,保证整个吸痰系统处于无菌状态,值得在临床推广。

2.3.3 吸痰间隔时间。应根据气管内分泌物多少,气道压力的高低而定[3],一般每 1～4h1次。可根据患者痰液的性质判断吸痰时机,如痰液位置较浅、稀薄、痰量较多应适当缩短吸痰的间隔时间;而痰液位置较深,粘稠者至少1～1.5h吸痰 1次。采用非定时吸痰,可以减轻对气管黏膜的损伤和气管痉挛等。

2.4 气管湿化护理

一般使吸入气体 (气道口气体)的温度维持在 30～35℃,相对湿度 100%为宜[4]。湿化温度高、面积大、气流量小则湿化效果好。呼吸机湿化器中的液体只能用无菌蒸馏水,不能用生理盐水或加入药物,因为水蒸发后溶质将在罐内形成沉淀,影响湿化效果。

3 其他相关要点

3.1 口腔护理

进行口腔护理前,应吸净呼吸道及口腔分泌物,检查气囊是否充足气。多动的患儿须两名护士配合操作,用止血钳夹住漱口液棉球擦洗口腔、牙齿,注意不要留死角。擦洗完毕,用吸痰管吸净口腔内的积水,将导管移回口腔中间固定好。根据口腔分泌物 p H值和菌群变化,选择合适的漱口液,每天做口腔护理 2次,防止发生口腔溃疡及细菌经呼吸道下行,引起肺部感染。

3.2 严密观察病情变化

采用多功能监护仪持续动态监测S a O2,密切观察口唇、甲床、皮肤颜色的变化,及时了解末梢循环缺氧改善情况,定时做血气分析,根据观察结果随时调整呼吸机参数,并做好记录,防止通气不足或过度通气。

3.3 环境要求

保持适宜环境室温与湿度。维持适宜的室温 (22～24℃)与湿度 (55%～65%),以发挥呼吸道的自然防御功能。

[1]赵祥文.儿科急诊医学 [M].第2版.人民卫生出版社,2001:63.

[2]殷磊,于艳秋.护理学基础 [M].第 2版.人民卫生出版社, 2001:105.

[3]斐群.呼吸机治疗新生儿呼吸衰竭的观察及护理 [J].护士进修杂志, 1999,14(5):49.

[4]诸福棠.实用儿科学 [M].第7版.人民卫生出版社,2002:2595.