经闭孔由外向内入路尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁疗效观察

任选义，张雪培，魏金星，王智勇，王庆伟

经阴道无张力悬吊术 (TVT)是近年公认的治疗女性压力性尿失禁 (SUI)的金标准［1］，但TVT穿刺存在易损伤耻骨后血管和膀胱等缺点。经闭孔无张力尿道中段悬吊术包括由外向内 (TOT)和由内向外 (TVT－O)两种入路［2］，该术式更符合人体会阴的解剖特点，且疗效和TVT相似，逐渐成为女性SUI治疗的新标准。为了从理论上比较两种经闭孔方法的疗效，2008年1—7月我院进行了尸体解剖研究，发现TVT－O吊带与闭孔血管束、闭孔神经后支和闭孔管的平均距离均较TOT组短，提示采用TVT－O治疗SUI的解剖学安全性小于TOT［3］。在此基础上，我院采用TOT手术治疗女性SUI患者33例，进一步观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年10月—2009年9月行TOT手术治疗的女性SUI患者33例为研究对象，年龄39～72岁，平均56岁;患病时间7～14年，平均12年。均有分娩史，分娩1～6次，平均3次。患者均在负重、大笑等腹压增加时出现尿液不自主流出。其中重度尿失禁患者4例，表现为卧床翻身时漏尿。查体咳嗽激发试验及膀胱颈抬举试验均阳性。彩超测残余尿量0～20 ml。导尿管测量尿道长度＜3 cm者12例，3～4 cm者19例，＞4 cm者2例。常规排尿期膀胱尿道造影，测量后尿道膀胱角均＞110°。33例术前行尿流动力学检测，排除膀胱出口梗阻和逼尿肌无力，腹压漏尿点压力 (ALPP)＜60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)为Ⅲ型SUI。根据膀胱颈和后尿道下移程度和ALPP进行SUI分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。合并不稳定膀胱3例，术前有尿急和急迫性尿失禁，但无残余尿。有抗尿失禁手术史者不纳入本研究。

1.2 治疗方法 低位硬膜外麻醉，截石位，F 16气囊尿管排空膀胱。取距尿道外口1 cm阴道前壁中线纵切口1.5 cm深达黏膜下层。向两侧耻骨降支方向解剖剪分离阴道前壁下间隙，使示指可伸入切口并触及耻骨内后缘和闭孔膜。取平行尿道外口上方约1 cm水平线与股皮肤皱褶交叉点外侧0.5 cm，尖刀切口0.5 cm。持Monarc螺型锥贴耻骨降支起始部外缘向下绕耻骨下缘穿刺经过闭孔外肌、闭孔膜和闭孔内肌，在手指引导下穿出盆底，将单纤丝聚丙烯网状吊带一端自闭孔引出体外，同法穿刺对侧，将吊带无张力悬吊于尿道中段，阴道内碘伏纱布24 h后取出，保留尿管2 d。术后1、3、6个月时门诊复查，了解排尿情况及有无吊带侵蚀等，以后每半年1次门诊或电话随访。

1.3 疗效判断标准 腹压下排尿完全自控，无剩余尿为治愈;尿失禁次数减少、程度减轻为改善;症状未减轻或加重为失败。拔管后6 h不能排尿或排尿不畅、残尿量＞100 ml者为排尿困难。

2 结果

33例SUI患者TOT操作顺利，均获成功。手术时间14～25 min，平均18 min，失血量20～55 ml，平均40 ml。术中阴道损伤2例均及时发现，阴道壁裂口用4－0可吸收缝线予以修补;无膀胱和尿道损伤;无肠管等盆腔脏器损伤。术后新出现尿急、尿频3例，均在口服胆碱能受体阻滞剂托特罗定后症状缓解、消失。术后排尿困难1例重新保留导尿1周缓解，1个月后测残尿量40 ml，3个月后为10 ml。术后右侧大腿根部疼痛1例，经口服止痛药物和局部理疗，术后1周疼痛消失;围术期无会阴部血肿及切口感染等发生。

33例患者中治愈30例，治愈率为90.9%，改善3例，改善率为9.1%。术后随访14～28个月，平均18个月，无一例症状复发或加重，未见阴道和尿道吊带侵蚀。

3 讨论

Ⅰ型SUI轻度者可采取提肛运动等锻炼盆底肌肉，症状较重的Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ型SUI需手术治疗。既往常用的盆筋膜悬吊术、尿道折叠术等因创伤大等而逐渐淘汰。目前，经阴道无张力尿道悬吊术已成为治疗女性SUI的主流术式，其途径有经耻骨后 (TVT)和经闭孔 (TOT，TVTO)两种入路［4］。经过多中心研究和疗效观察，TVT术式5年治愈率为80%，但在穿刺时盲行通过耻骨后间隙且需膀胱镜检查，这些缺陷限制了其临床应用［1］。

经闭孔入路 (TOT和TVT－O)渐成为治疗女性SUI新的金标准［2］。国内多数泌尿科和妇产科医师倾向于有“翼状导引器”保护的TVT－O入路，但该术式有10%左右的失败率，其并发症也屡见报道，如最常见的术后腹股沟疼痛，严重者需取出吊带［5］。国外 Spinosa 等［6］研究发现经TVT－O植入的吊带与闭孔神经后支之间平均距离0.9 cm，如此的短距离使闭孔神经腹股沟小穿支损伤的可能性加大。作者医院曾开展100余例TVT－O手术，其有效率＞90%，但术后较高的腹股沟痛发生率给患者带来一定的痛苦 (症状多在 4 周内消失)［4］。

笔者单位曾进行女性尸体TVT－O和TOT的解剖研究［3］，发现闭孔血管束与吊带的平均距离TVT－O组为13 mm，TOT组为35 mm;吊带和闭孔神经后支平均距离TVT－O组为 11 mm，TOT组为 26 mm;吊带与闭孔管平均距离TVT－O组为21 mm，TOT组为38 mm。这和国外Christopher等［7］得出的 TOT 吊带更贴近耻骨、更远离闭孔管的研究结论一致。由于TVT－O路径中吊带与闭孔各结构的距离比TOT近，提示TVT－O术中损伤血管神经的风险较大，SUI的治疗中采用TOT相对要安全些，可以减少血管和神经等损伤的潜在危险性。在上述研究的基础上，本研究采用TOT治疗女性SUI，结果显示该术式治疗女性SUI的时间短、并发症少。33例SUI中30例治愈，余3例症状明显改善，仅在咳嗽等动作时偶尔漏尿，患者对治疗效果满意，这从临床上证实了TOT术式的高效性。

本组无一例发生膀胱尿道损伤。本研究体会，TOT阴道前壁切口要够深，剪刀在阴道Halban筋膜和尿道筋膜间的疏松组织层解剖，该平面无重要血管神经，分出的隧道仅容示指即可。Monarc螺型锥穿过闭孔内肌后即与术者示指相抵，指背上推保护尿道和膀胱颈部。指尖引导可减少针尖在坐骨直肠前窝的盲行距离，除非操作失误，穿刺针不会损伤位于肛提肌上方的膀胱，一般不需膀胱镜检。但本组开展TOT早期亦出现2例阴道前壁损伤，均及时发现予以修补，未造成严重后果，故TOT手术结束时一定要检查穹窿部阴道壁。

本组TOT术后无会阴和大腿根部血肿。1例腹股沟痛且很快缓解，其发生率和严重性低于 TVT－O［8］。分析原因，TOT穿刺针入口位置在尿道外口上方1.0 cm平行线与大阴唇皱褶交叉处稍外侧，Monarc穿刺针紧贴耻骨下支外缘和后缘走行。由于皮肤切口位置和穿刺针隧道轨迹更靠下和内侧，使TOT吊带实际跨度较短，距离靠近闭孔外上方的闭孔管和血管神经束较远。TOT的穿刺模式决定了该术式损伤闭孔神经后支的风险低于穿刺针走行更接近闭孔血管神经束的TVT－O术式，故TOT手术安全性高。

在吊带置入时“宁松勿紧”，“宁低勿高”，可减轻吊带对尿道和膀胱三角区的刺激，避免膀胱出口梗阻。本组排尿困难少见，3例新发尿急在口服抗胆碱能药物“舍尼亭”后消失，术前3例合并不稳定膀胱者的尿急、尿频症状均缓解，且可药物控制。不同材料工艺的网状吊带均可导致异物排斥反应，但本组随访最长2年4个月，未见吊带外露。本研究体会只要保证够厚的阴道全层皮瓣，其良好的血运能使新鲜组织快速生长覆盖网孔，胶原增生包裹吊带，避免阴道或尿道的腐蚀。

综上所述，由外向内闭孔入路经阴道无张力尿道中段悬吊术治疗女性SUI创伤小、出血少、治愈率高。同时TOT降低了血管和神经损伤的潜在危险性，使并发症更少。

1 Kyu SL，Myung SC，Chin KD，et al.The long term(5－years)objective TVT success rate does not depend on predictive factors at multivariate analysis:a multicentre retrospective study ［J］.Eur Urol，2008，53:176 －183.

2 Marijn H，Charlotte RZ，Caroline V，et al.TVT－O versus monarc after a 2－4－year follow－up:a prospective comparative study［J］.Int Urogynecol J，2009，20:1327 －1333.

3 姚大强，魏金星，张雪培，等.经闭孔尿道中段悬吊治疗女性压力性尿失禁两种术式的解剖学对比研究［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(10):728－730.

4 罗小婉，熊小英，齐青萍，等.经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床观察 ［J］.中国基层医药，2009，16(6):1003.

5 Menke H，Hazewinkel，Piet H，et al.Persistent groin pain following a trans－obturator sling procedure for stress urinary incontinence:a diagnostic and therapeutic challenge ［J］.Int Urogynecol J，2009，20:363 －365.

6 Spinosa JP，Dubuis PY，Riederer BM.Transobturator surgery for female stress incontinence:a comparative anatomical study of outside－in VS inside－out techniques［J］.BJU International，2007，100(5):1097 －1102.

7 Christopher MZ，Sohail S，Sandra H，et al.Anatomic comparison of two transobturator tape procedures［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，2007，109(3):701－706.

8 Laurikainen EH，Valpas A，Kiilholma P，et al.A prospective randomized trial comparing TVT and TVT－O procedures for the treatment of SUI:immediate outcome and complications(abstract) ［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2006，17(Suppl 2):S104.