经颅多普勒联合脑干听觉诱发电位对后循环缺血的诊断价值

范秀玉，范 博，吴铁丽

后循环缺血 (posterior circulation ischemia，PCI)是常见的脑血管疾病，包括后循环的短暂脑缺血发作 (TIA)和脑梗死，占缺血性卒中的20%。临床上因发病急，症状持续时间短，就诊时多缺少阳性体征而影响本病的早期诊断治疗。本研究采用经颅多普勒 (TCD)联合脑干听觉诱发电位 (BAEP)技术检测经临床及CT、MRI、数字减影血管造影技术(DSA)等影像学检查确诊的PCI患者128例，旨在探讨TCD+BAEP对PCI的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院神经科门诊和住院PCI患者128例，其中男73例，女55例;年龄40～78岁，平均59岁;病程1 d～15年。PCI临床诊断均符合2006年中国PCI专家共识［1］标准。主要表现有眩晕、恶心、呕吐、复视、眼震、头面部麻木及肢体无力、共济失调、短暂意识丧失等。根据临床表现结合颅脑CT、MRI检查结果确诊，并排除眼源性、耳源性及中毒性所致的眩晕。

1.2 检测方法

1.2.1 TCD 采用德国EME产CompanyⅡ型和深圳德力凯EMS－9U型TCD仪，2 MHz探头，经颞窗检测大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉 (ACA)和大脑后动脉 (PCA)、颈内动脉虹吸段 (CS)、椎动脉 (VA)、基底动脉 (BA)的收缩期峰流速 (Vs)、舒张期末流速 (Vd)、平均流速 (Vm)及脉动指数 (PI)。

TCD检测结果与本室40例健康同龄人的参考值［2］作对照，高于或低于参考值的2倍标准差或伴有频谱及血流方向改变者定为异常。

1.2.2 BAEP检测 采用丹麦KeypointⅣ型肌电诱发电位仪，记录电极置双侧乳突 (A1，A2)，参考电极置 Cz点，手腕部接地极。记录Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期 (IPL)。对照组采用本室30例健康±2.5s);(3)双侧Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波 PL、IPL差值 (ILD) ＞0.4 ms;(4)Ⅴ/Ⅰ波幅比值＜0.5或Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ IPL比值＞1.0。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0版软件 (Chicago)进行统计分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI患者的TCD改变 128例PCI患者 TCD异常率为75.0% (96/128)，按TCD改变分高流速、血流速减低及血流频谱异常。其中高流速患者36例，TCD主要表现为双侧同名动脉血流不对称，病变血管局限性血流速异常增快伴涡流、血管杂音，提示存在血管狭窄;病变血管分布:VA 11例，BA近端及主干8例，一侧VA+BA近端6例，VA+MCA主干6例，BA+MCA主干5例。血流速减低患者60例，TCD主要表现VA－BA系广泛性血流速减低46例，一侧VA血流速减低14例。伴有SP1峰延迟，PI值增大等频谱异常。

2.2 PCI患者的BAEP改变 128例PCI患者BAEP异常率为68.7% (88/128)。BAEP异常主要表现3种类型:(1)内耳型:14例占15.9%，表现I波PL延迟，波形分化差，波幅降低或I波及其后各波均消失或I波PL延迟及其后各波相应延迟。表示听觉传导路的外周部分功能受损。(2)脑干型:43例占48.9%，表现I波正常，Ⅲ波或Ⅴ波分化不良或消失，PL延迟或Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ IPL延迟。提示脑干上橄榄核以下的听觉传导通路功能受损。 (3)混合型:31例占35.2%，BAEP既有I波PL延迟又有Ⅲ或Ⅴ波 PL延迟或Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ IPL延迟。

BAEP各波异常范围:Ⅰ波PL延迟，PL 1.80～2.24 ms;Ⅲ、Ⅴ波 PL延迟分别为4.32～4.64 ms和6.20～6.64 ms;IPL延迟:Ⅰ～Ⅲ2.44～2.60 ms，Ⅲ～Ⅴ同龄人参考值［3］。

BAEP异常标准:(1)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良、消失; (2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL＞对照组 (2.12～2.14 ms，Ⅰ ～Ⅴ 4.44～4.68 ms。

2.3 TCD和BAEP异常率比较 128例PCI患者TCD和BAEP总异常率为87.5%(112/128)，TCD异常率为75.0%;BAEP异常率为68.7%。TCD、BAEP、TCD+BAEP 3种方法检出率比较，差异有统计学意义 (χ2=13.21，P＜0.01)。

3 讨沦

后循环又称椎基底动脉系统，由VA、BA和 PCA组成，主要供应脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓的血液循环。临床上因动脉粥样硬化、栓塞、高脂血症、高黏血症及颈椎病等多种病因导致后循环系统的血流动力学异常，发生脑功能障碍。

TCD是将低频率和脉冲多普勒超声结合起来检测颅底主要动脉血流动力学变化的新技术，通过对颅内外血流动力学的量化分析，诊断颅内外动脉狭窄、闭塞及检测脑血管痉挛、评价颅内外侧支血流代偿功能，可以作为PCI的早期筛查手段。文献报道与 DSA相比，TCD发现 VA、BA狭窄和闭塞的特异性为80%，敏感性为 87%［4］。

本组PCI患者TCD检测异常率达75.0%，主要表现为血管狭窄、病变区供血动脉血流速减低，病变血管分布以后循环VA、BA为主，少部分患者同时合并颈内动脉系血管病变。由于VA、BA的走行解剖变异较大，而TCD由于是盲探，同时受超声对颅骨穿透性的影响，对脑血流速影响较大，本组中部分脑血流速减低患者TCD改变可能与此因素有关，建议检测中注意根据血流速及频谱改变适时调整探头角度及深度，必要时可同时检测VA枕段与VA颅内段血流做对照分析，可降低TCD检测的假阳性率。

BAEP是评价脑干功能理想的电生理检查手段。正常BAEP由Ⅰ～Ⅴ波组成，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ三主波分别代表听神经、脑桥下部和中脑下部的电活动［5］。目前认为BAEP各波的发生源与椎基底动脉系统供血区相吻合［6］，PCI时，因病变区神经传导阻滞和纤维脱髓鞘，直接导致BAEP的PL、IPL异常。根据Ⅰ～Ⅴ波PL、IPI改变，可对脑干及神经功能异常提供直接的定位诊断，对PCI有重要的诊断价值，这是专科门诊常规检查及颅脑CT、MRI等影像学检查所不能代替的。

本组 BAEP对 PCI诊断阳性率达68.7%，表明应用BAEP评价PCI患者的脑干功能具有一定优越性。本研究结果表明，TCD和BAEP结合诊断PCI的阳性率明显提高，与单独应用TCD或BAEP诊断阳性率有明显差别。TCD能检测颅内外动脉血流动力学变化，对PCI后脑血流动力学可做连续动态监测，为临床诊断及治疗评价提供科学依据，可弥补CT等影像学不能明确血管病变的具体部位及梗死后的血流动力学和血管再通情况的不足。BAEP检查可对PCI患者的脑干功能提供客观资料，在PCI治疗前后BAEP改变可敏感地反映脑神经功能的转归，对指导临床治疗及评价预后等有重要意义。为此，我们认为TCD、BAEP在PCI诊断中各具优势，联合应用能更全面地反映病情，提高诊断阳性率。

1 中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识 ［J］.中华内科杂志，2006，45(9):786－787.

2 张雄伟，陈尔东，吴积炯.临床经颅多普勒超声学［M］.北京:人民卫生出版社，1993:72－103.

3 郑万河，范秀玉.感觉神经性耳聋的脑干听觉诱发电位分析［J］.南京铁道医学院学报，1994，13(1):46.

4 Sloan MA，Alexandrov AV，Tegeler CH，et al.Assessment:transcranial Doppler ultrasonography:report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the A-merican Academy of Neurology［J］.Neurology，2004，62:1468.

5 潘映福.临床诱发电位学［M］.北京:人民卫生出版社，1988:245－248.

6 毛俊杰.经颅多普勒超声诊断短暂性脑缺血发作的应用价值［J］.河北医药，2008，30(7):979.