左心衰临床误诊20例分析

姜永忠

吉林省洮南市蛟流河乡卫生院，吉林 洮南 137100

左心衰早期因主要表现为气促、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状或兼有头晕乏力等非特异性症状，加之其体征隐匿，不典型，故早期有误诊。尤其老年患者往往多种疾病缠身，加之反应不够敏感，病史陈诉可能有误，所以误诊的几率更大。本文收集1990年4月至2006年4月本院住院患者左心衰者误诊病人20例，以老年人为多，分析其误诊原因，以总结经验。

1 临床资料

本组男11例，女9例，年龄51～85岁，平均64±4岁。从误诊误治到确诊时间为3～24天，平均10±1.4天，20例误诊病例，其中因咳嗽、咳痰误诊为慢性支气管炎合并肺内感染者11例;因继续感冒后咳嗽喘息，肺部闻及哮鸣音而误诊为感染性支气管哮喘者2例;2例急性下壁心肌梗死左心衰病人因恶心、呕吐而误诊为急性胃炎;因胸闷，气促经检查发现有胸水误诊为结核性渗出性胸膜炎4例;1例因胸闷、心前区不适、烦躁不安，头CT发现有多发性腔隙性脑梗塞而误诊为器质性精神障碍最后经综合既往史，详细查体及胸透、心电、心脏彩超、心包穿刺、脱落细胞检查及强心利尿实验性治疗确诊的陈旧性心肌梗死、心力衰竭型冠心病3例 (左心衰Ⅰ°—Ⅲ°);心肌梗死急性期3例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);心肌梗死亚急性期3例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);扩张型心肌病2例 (心衰Ⅱ°);慢性克山病1例(心衰Ⅱ°—Ⅲ°);高血压型心脏病5例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);风湿性心脏瓣膜病二尖瓣窄漏1例;左房粘液瘤1例;心包积液1例;伴非心脏疾病有:轻度震颤麻痹1例，糖尿病4例，8例行脑CT检查确诊有6例腔隙性脑梗塞。

2 误诊原因分析

2.1 对老年人或接近老年人病理生理变化特点了解熟悉的不够，以致误诊。如本组有2例病人初诊时因咳嗽、咳痰、胸闷气促，医生怀疑有左心衰，但查心率75次/分左右，故而否定此诊断以致误诊。老年人窦房结可能因供血不足或本身有退行性变而致起搏功能下降，即使有心衰出现也可能不会出现相应的应激心率反应，故不能单纯依赖心率不快而否定有心衰的存在。又如老年人痛阈减低，发生梗死时可能没有心绞痛发生，故不能除外急性心肌梗死的可能而放弃心电图、心肌酶学这些特殊意义的检查。本组几例心梗致心衰病人均因此而误诊。再有老年人可能同时存在几种疾病，症状交错复杂，故临床上不能牵强一种疾病而解释所有症状。如本组有一例而误诊为器质性精神障碍。

2.2 对左心衰肺淤血的症状体征认识不足。左心衰早期主要症状咳嗽气促喘息，尤其易与支气管炎或支气管哮喘相混淆。但左心衰咳嗽气促易于在平卧时诱发加重，以入夜为著，常出现夜间阵发性呼吸困难，而前者这种时间规律性及体征相关性并不明显。体征方面:左心衰病人最初可能于肺底闻及细湿罗音或初为干鸣音继之出现细湿罗音，这表明有肺淤血。左心衰严重可出现胸腔积液。本组病例初诊时即有上述症状或同时伴有上述不同程度的体征，但却没有引起初诊医生注意以致误诊。

2.3 工作不细，科学作风不严谨，首先询问病史不详。如本组有1例85岁病人曾久居克山病地区，并于“克普”时被诊为“潜克”之病史初诊医生尚未掌握，这一重要诊断线索遗漏可能是其误诊原因之一。其次是查体不细。如这组病人多数都有不同程度的心脏增大，一部分尚可闻及心脏杂音，但这些均未被发现。第三是对本病诊治缺乏动态观察，病人病情变化不了解以致误诊。第四是条件所具备应该进行的必要辅助检查不能充分利用。如本组几例急性或亚急性心肌梗死因未行常规心电及心肌酶检查以致误诊。

2.4 缺乏综合分析鉴别诊断意识。本组病例只因首先出现呼吸系统症状而大部分误诊为慢支合并肺内感染或支气管哮喘，有4例检查发现有胸水即诊为胸膜炎，1例胸闷、心烦不安患者因脑CT诊为多发性腔隙性脑梗塞即草率诊为器质性精神障碍，尤其有2例急性下壁心肌梗死患者同时误诊为支气管炎或急性胃炎。总之对所出现的症状体征未能充分进行综合分析和细致辨证以进行认真鉴别诊断，而是主观先入，满足于表浅印象诊断以致误诊。

上述误诊原因即在临床中如能充分注意，一般可明显减少误诊几率。但关键是临床医生要充分提高老年人易患心衰的警惕性。因老年人心脏储备功能减损，受致心衰因素影响后出现功能下降。如出现下列症状要注意左心衰的可能:①咳嗽，咳白色泡沫样痰，喘息伴黄痰及发热，不能用呼吸系统疾病充分解释，以及抗菌消炎，祛痰止咳治疗效果不佳;②平卧受限强迫体征;③出现不明原因的恶心呕吐、胸闷及心窝部不适;④夜间烦躁，精神异常，头晕乏力及不明原因大汗。如出现上述某项异常情况能及时认真查体行胸片，ECG、HC6及心肌酶学等检查是可以早期明确诊断的。如没有相关辅助设备并考虑无禁忌时，给予强心利尿、扩血管减轻心脏负荷试验性治疗，也是一种有效诊断的方法。