温阳宣痹饮治疗老年冠心病心绞痛52例临床观察

翟海英 杨蕊琳 吴文宇 郭 蕾 刘红勤

贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550001

胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，气短，喘息不得卧为主证的一种疾病，为目前临床上之常见病、多发病，也是临床上发病较为频繁、病死、病残率极高，对人类生命安全具有极大危险性的一类疾病。现代医学之冠心病，即属于中医“胸痹”、“真心痛”之范畴。老年人为冠心病发病的高危人群。从生理特点来看，老年冠心病有体质虚弱、病程迁延、容易复发的特点，从中医理论来说，老年患者“天癸竭尽”，往往具有肾精亏虚的病理基础，其中包括肾阴亏虚及肾阳不足患者，而在后一类群中，患者往往因肾阳亏虚，无以上助心阳，而终致心肾阳虚，由于阳气失于温煦推动，故而易生瘀生痰，痰瘀痹阻、心脉挛急，而出现胸膺部闷窒不适、甚则疼痛之临床症候。在本研究中，笔者将近年来本科室收治之冠心病患者中分属心肾阳虚、痰瘀痹阻一型者，在常规西医治疗外，给予自拟温阳宣痹饮治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 冠心病心绞痛西医诊断标准按照人民卫生出版社《内科学》教材第七版相关内容。中医胸痹心痛诊断及辨证标准参照卫生部2002《中药新药治疗胸痹 (冠心病心绞痛)临床研究指导原则》，主症为胸闷气短甚或胸痛彻背、动则尤甚;次症为心悸不宁、畏寒肢冷、尿少肢肿、脘痞纳呆、神疲乏力、面色晦暗;舌质淡紫、暗紫或有瘀斑，脉沉细兼涩、或滑、或结代。凡具备主症一项加次症两项以上及相应舌脉象即可诊断。此外，患者均有不同程度的胸痛、胸闷和心悸症状，心电图提示ST段水平下移≥0.05mv或T波低平倒置，全部符合WHO制定的《缺血性心脏病的命名与诊断标准》。

1.2 一般资料 所有病例均为我科2008～2011年间住院及门诊患者，随机分为两组，治疗组28例，对照组24例。其中治疗组住院患者25例，占89%，门诊患者3例，占11%，男性18例，女性10例，年龄77～88岁;对照组住院患者20例，占83%，门诊患者4例，占17%，男性16例，女性8例，年龄76～88岁。治疗组与对照组疗前在性别、年龄、病程、病情、心绞痛分型、中医证候、舌象、脉象等方面均无显著性差异，(P＞0.05)，各组病例均具有可比性。

1.3 治疗方法 两组均予西医基础治疗:单硝酸异山梨酯缓释 60mgQd，曲美他嗪 20mgTid，酒石酸美托洛尔12.5mgQ12h，阿托伐他汀 20mgQn，阿斯匹林肠溶片100mgQn。治疗组加服自拟温阳宣痹饮:黄芪30g，党参30g，山药 30g，制附片 10g，桂枝 6g，白术 10 g，茯苓10g，郁金10g，川芎10g，赤芍12g，当归10g，丹参15g，泽泻10g，炙甘草6g.随证加减。每日1剂，水煎分三次饮服。入选病例在观察治疗期间若心绞痛发作难以自行缓解，可舌下含服硝酸甘油片作为临时处理。药物均连用4周。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性观测 治疗前后的一般项目检查，血、尿、粪常规检查，肝、肾功能、电解质、血脂等检查。

1.4.2 疗效性观测 (1)心绞痛:心绞痛发作的诱发因素，体力活动的大小、程度，疼痛的次数、程度、持续时间，硝酸甘油制剂的用量等及相关症状。每周记录1次。(2)相关体征:包括心率、心律、血压、脉搏、舌质、舌苔、脉象等。(3)相关的理化检查:血脂、心电图、超声心动图、颈动脉超声等。(4)中医证候变化，心绞痛发作情况(包括发作次数、持续时间和硝酸甘油用量等)，心电图。

1.5 疗效标准 按照卫生部2002年制定发布的《中药新药治疗胸痹 (冠心病心绞痛)临床研究指导原则》，确定中医诊断标准、心绞痛的轻重分级标准。进行评定。(1)心绞痛疗效标准:显效为治疗后心绞痛症状分级降低2级，心绞痛基本消失 (即较重的超过日常活动的力活动时也不出现心绞痛症状)，停用硝酸甘油;有效为治疗后心绞痛症状分级降低1级，硝酸甘油用量减半;无效为症状及硝酸甘油用量无改变，或虽有所减少但未达改善程度者。(2)心电图疗效标准:显效为心电图恢复至“大致正常”，或达到“正常心电图”;有效为ST段的降低在治疗后回升0.05mv以上，但未达正常水平，在主要导联倒置的T波改变变浅 (达25%以上者)，或T波由平坦变直立，房室或室内传导阻滞改善者;无效为心电图与治疗前基本相同。(3)中医证候疗效标准:以治疗前后的积分差与治疗前的积分相比的比值以评定疗效。证候积分减少≥95%为临床痊愈;证候积分减少≥70%而＜95%为显效;证候积分减少≥30%而＜70%为有效;证候积分减少＜3O%为无效。

2 结果

2.1 两组心绞痛疗效比较 治疗组28例，显效25例，有效3例，总有效率100.00%;对照组24例，显效17例，有效7例，总有效率100.00%%。两组疗效无显著性差异(P＞0.05)。

2.2 两组心电图疗效比较治疗组28例，显效22例，有效5例，无效1例，总有效率96.43%;对照组24例，显效15例，有效7例，无效2例，总有效率91.67%。两组疗效差异无显著性差异 (P＞0.05)。

2.3 两组中医证候疗效比较治疗组28例，痊愈9例，显效11例，有效8例，总有效率100.00%;对照组24例，痊愈4例，显效6例，有效10例，无效4例，总有效率83.33%。两组疗效差异有显著性差异 (P＜0.05)。

3 讨论

西医学认为，冠心病心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，临床通常给予扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量、优化心肌细胞能量代谢、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化等措施。常用药物有硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、他汀类、抗血小板聚集药物等。若药物治疗不佳，即应据具体情况行经皮冠状动脉成形术或外科手术治疗。从中医角度分析，冠心病心绞痛属中医学“胸痹心痛”范畴，汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中，把病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足、阴邪搏结所致，为本虚标实之证。对于老年患者，其心肾阳虚基础不可忽视，由于阳气失于温煦推动，常易致痰瘀内生、交阻为患，故治疗上当遵循标本兼顾为原则，以温、通、化为法，即益气温阳、活血通络、化痰降浊。在自拟温阳宣痹饮方中，黄芪大补元气，温肾助阳，党参益气健脾，山药补脾肺肾，以助阳气生化，为君药;制附片、桂枝温阳补肾，白术健脾渗湿，茯苓、泽泻利水降浊，川芎、赤芍、丹参活血祛瘀，当归通络润肠，郁金活血化痰，为臣药，炙甘草调和诸药，为使药。现代药理研究证实，黄芪皂苷Ⅳ是黄芪正性肌力作用的主要活性成分，不但对心功能受抑制大鼠左室表现正性肌力作用，且对收缩和舒张功能均有改善作用，而不增加心肌耗氧，此外，黄芪多糖有明显抗疲劳作用，可减少全身性耗氧以及增加组织耐缺氧能力，还有一定抗心律失常作用，对于心功能不全患者之神经内分泌因子异常，黄芪可使其体内血浆肾素、血管紧张素Ⅱ、脑利钠肽显著降低，心功能得到明显改善，尚能抑制血管平滑肌细胞增殖从而改善心脏重塑。《神农本草经》中，山药“主伤中、补虚赢、补中、益气力、长肌肉，久服轻身不饥，延年。”《药性论》中记载山药能“补五劳七伤，镇心神，补心气不足。”山药还能够供给人体大量的黏液蛋白，预防心血管系统的脂肪沉积，保持血管弹性。党参有增强心肌收缩力、增加心输出量、抗休克作用，能明显增加心输出量而不影响心率，并具有抗组织细胞缺氧作用。附片对急性心肌缺血有明显保护作用，可延长心肌耐缺氧时间，降低碱性磷酸酶活性，附片中的去甲乌药碱能增加心肌收缩力，改善窦房阻滞和房室传导功能。川芎中的川芎嗪和阿魏酸较明显扩张冠脉、增加冠脉流量及心肌血流量，使心肌供氧量增加，促进心肌供氧和耗氧的平衡。赤芍中的重要活性成分赤芍总苷可显著调节机体微循环，降低血黏度，抑制ADP诱导的血小板聚集，改善血液流变学指标。当归有效成分阿魏酸可抗血小板聚集，抑制血小板5－HT释放，对抗TXA2样物质的生物活性，增加PCI2活性，降低血黏滞性。丹参可减轻急性心肌梗塞造成的心脏循环障碍，促使冠状动脉间侧枝血管开放，使梗塞区内毛细血管损伤减轻，降低血粘度，改善组织器官的血液循环，降低血管阻力，改善血液的理化性质，防止血栓形成。纵观全方，既能扩张冠脉、增加心肌供血，又能降低心肌氧耗，缓解心肌低氧与需氧矛盾，并能抗血小板聚集，控制冠心病的危险因素，再兼西医的强化治疗，发挥对缺血心肌的双重保护作用，有效缓解心绞痛并防止心脏缺血事件的发生。因而，本方立意于中医传统理论，组方有现代药理学研究支持，再经临床疗效验证，在治疗老年冠心病心绞痛患者方面具有一定临床价值。