腹部伤合并颅脑伤诊断的探讨

任志华 叶慧兰

1.浙江省丽水市职工卫校，浙江 丽水 323000;2.浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水 323000

在多发性创伤中，腹部伤合并颅脑伤在诊断上有其特殊性，应当引起普外科、急诊科、神经外科医师的重视。

1 发生率和病死率

Taylov［1］报道482例颅脑伤中，合并腹部伤者 95例(占19.2%)。Michurin［2］对 818 例严重颅脑伤的病人作了分析，其102例有脑部器官损伤 (占12.4%)。据本院2001年－2010年10年内收入普外科155例腹部闭合伤中，合并颅脑伤者29例 (占18.7%)。可见腹部伤合并颅脑伤在临床上并不少见。

腹部伤合并颅脑伤有较高的病死率，Taylor报道为40%，Michurin报道为37.2%，本院为27.8%。病死率较高的原因在于:①在颅脑伤伴昏迷情况下对腹部闭合伤诊断上的困难造成漏诊，贻误抢救时机而致死亡。②颅脑伤所致的颅内高压与腹部伤所致的失血性休克在治疗上的矛盾异常突出。本院死亡病人中有65%既有严重的颅脑伤又伴有明显的休克。③在及时施行剖腹手术的伤员中往往死于颅脑伤而不是腹部伤。

2 诊断

由于颅脑伤所致的昏迷常掩盖闭合性腹部伤的主诉和体征，容易贻误腹部伤的早期诊断与处理，应及时做影像学及辅助诊断。

在国内，除腹部平片外、腹腔穿刺 (DPP)、诊断性腹腔灌洗 (DPL)、B超和腹部CT扫描是常用的诊断方法。

2.1 DPP简便易行，准确率高达 92%［2］。本组病例93.1%通过DPP检查抽得不凝固血液或肠腔漏出液而施行剖腹探查术，其中有3例DPP阳性而行必要的剖腹手术(术中发现为后腹膜血肿，肠系膜根部血肿)。有1例DPP阴性而X线可见膈下游离气体，剖腹探查证实肠穿孔。2例DPP阳性经CT排除肝脾损伤及固有腹腔积血，诊断为腹膜后脏器 (胰、肾)挫伤，后腹膜血肿，经非手术治疗而愈，避免了不必要的手术。1例DPP阴性，CT阳性而经手术证实肝破裂和CT诊断相符。

2.2 DPL对腹内伤的诊断率较高，无论对空腔脏器的破裂或实质性脏器损伤所致的出血，检出阳性率达98%［2］，B超简便易行，可反复检查，阳性率高，而这两项检查应当在腹部闭合性伤合并颅脑伤病人中推广使用。

2.3 腹部CT敏感性96.5%，特异性99.5%，准确率96%，适用于颅脑伤伴神志不清，腹部体征不显著，血尿等［2］，而休克不宜搬动者不做腹部CT。

CT对腹内出血检出率很高，但必要包括容易积血的Morison窝，肝脾周围，结肠旁沟，特别是平卧位时膀胱直肠窝或阴道直肠窝，但CT所示伴有肝脾损伤的盆腔积血并非绝对剖腹指征，不能单凭血腹量的多少，主要依据血流动力学稳定性，需要验血量和临床进程来决定手术与否。

CT对肝脾损伤、肠系膜血肿、肾实质损伤、肾周出血及尿外渗都可分辨，尤其对肝实质或脾实质损伤包膜内出血者也可诊断，为DPP及DPL所不及，但CT对胰腺外伤诊断有时比较困难。CT在诊断空腔脏器损伤中也有误差，本组1例肠穿孔病人腹部CT则未见异常。因此对外来暴力直接集中作用于腹部的伤员，在做腹部CT前不能省略腹部平片检查，同时在做腹部CT前后DPL，CT扫描前做DPL也不会影响CT读片结果。

腹内伤失血时脉率、血压等指标会受颅脑伤所致的颅内压的影响，每小时尿量、红细胞压积等监测指标也会由于使用脱水剂 (如甘露醇)造成尿量、红细胞压积正常的假象，从而掩盖早期的失血性休克，因而在腹部伤合并颅脑伤的监测中要充分估计这些指标所受的影响。

［1］Taylor.多发外伤［J］.外科诊疗，2008，4:329.

［2］Michurin.急救医疗［J］.创伤杂志，2007，3:232.

［3］姜洪池.腹部外科手术中意外出血的预防及处理［J］.中国实用外科杂志，2007，27(14):506－507.