社区卫生服务监督管理信息系统的构建

2011-08-15胡红濮雷行云谢莉琴

中国全科医学 2011年25期

胡红濮，雷行云，陈荃，谢莉琴

社区卫生服务作为一个新生事物，其中的一些问题，在现有的法律、法规中尚找不到确切的依据。社区卫生服务涉及的卫生法律、法规众多，依法管理程序繁琐、重复性劳动多，在社区卫生服务监督管理方面还有许多薄弱环节:监督管理组织模式还未明确;管理中的许多问题还有很大的分歧，人们的思想中还有许多模糊的认识;系统的监督管理规范还未形成;监督管理评价体系还未建立;还未形成系统的监督管理理论体系;监督管理的自动化和规范化还是空白;社区卫生服务监督管理程序繁琐、工作量大，如何对其有效控制及如何实现自动化和信息化等问题还没有得到解决。由于我国的社区卫生服务监督管理理论体系还未形成，没有实现监督管理的自动化，致使一些相关的卫生法律、法规在社区卫生服务工作中没有得到应有的落实。北京市海淀区的社区卫生服务管理体制健全，社区卫生服务管理工作走在了全国的前列，以北京市海淀区的社区卫生服务工作为基础，形成的社区卫生服务监督管理系统能够在全国起到示范带动作用。

1 背景

1.1 国外社区卫生服务管理情况社区卫生服务 (Community health services)是发达国家经过几十年探索而选定的最佳卫生保健模式［1］。英国、澳大利亚、加拿大、美国等国家的实践证明，开展以“研究居民健康状况，强调医学和健康促进为主的社区卫生服务”，不仅提高了卫生保健的公平性和效率，并且在提高居民的健康水平和控制医疗费用增长方面起到了卓有成效的作用。社区卫生服务管理是管理者有理、有序、有效开展社区卫生服务的重要工具［2］。为促进社区卫生服务的健康发展，发达国家根据本国实际建立了具体的管理方法。在英国，全科医生 (GP)接受登记人数控制在1 800～3 200人，服务质量监督主要由社区卫生委员会 (CHC)、初级医疗委托公司 (PCT)负责;为了防止开大处方，制定了药物处方条例，并对GP药费有一定限额，超过则从GP应得的报酬中扣除;为了提高GP的业务水平，每年对GP进行4周左右的脱产培训。澳大利亚社区卫生服务管理规范，社区卫生服务机构须定期认证，以保证提供高质量的卫生服务。澳大利亚的家庭医生占医生总数的2/5，国家有严格的家庭医生资格认证和复审制度。日本在社区卫生服务机构实施和管理过程中，特别注重利用卫生法规的效能，规范社区卫生服务的基本程序，确保社区卫生服务的有序性［3-6］。

1.2 我国社区卫生服务管理现状我国城市社区卫生服务起步较晚，1981年中美双方在上海合作，首次进行卫生服务调查，拉开了社区卫生服务的研究序幕。1988年，首都医科大学从国外系统地引进了全科医学的概念并将其广泛传播。进入20世纪90年代后，随着社会经济的发展和人民群众日益增加的卫生需求，社区卫生服务在京、津、沪等城市迅速发展［7］。目前，我国的社区卫生服务事业已完成试点和扩大试点阶段，正在步入体系框架建设时期［8］。在发展社区卫生服务的过程中，各界对规范化管理的重要性已形成了共识，然而定性和抽象的理念要成为现实，需要有在理论上成熟、在实践中可操作的管理目标。社区卫生服务规范管理的具体工作模式仍在探索中，对社区卫生服务依法管理缺乏有针对性的系统研究，对一些关键的问题有较大的分歧。部分城市的社区卫生服务管理办法只涉及《医疗机构管理条例》等个别法规，内容缺乏系统性和全面性，个别地区的社区卫生服务管理办法不规范。目前社区卫生服务管理软件均是集中在社区卫生服务机构内部的业务管理，如家庭健康档案的管理、患者基本信息管理等，尚缺少卫生行政部门对社区卫生服务实行自动化监督管理的软件。因此，需要围绕社区卫生服务管理模式的战略定位分解细化形成具体的管理目标，运用专家咨询等方法，建立科学完整的指标体系，并实现监督管理的自动化［9］。

1.3 我国社区卫生服务监督管理中存在的问题由于没有形成完善的社区卫生服务监督管理模式，工作整体上是重建设轻管理，已影响到社区卫生服务的健康发展。在社区卫生服务管理的具体工作中出现一些问题:(1)卫生法律、法规在社区卫生服务工作中没有得到应有的落实，在一些城市中存在:①社区卫生服务机构使用非卫生技术人员、未取得《医疗机构执业许可证》开展相应业务;②一个《医疗机构执业许可证》覆盖多个社区卫生服务机构;③人员注册地点、名称、科目与实际从业的地点、名称、科目不符，超科目执业等现象。(2)医疗文书书写、消毒管理不规范，医疗纠纷逐年增加。 (3)社区卫生服务的机构设置、注册、检验、日常监督管理程序不规范，重复性劳动太多;没有完善的《监督管理评价体系》［10-11］;没有实现管理的自动化和规范化。

2 研究目的

依托北京市海淀区的社区卫生服务管理实际，综合计算机自动化管理技术，在国内首次建立社区卫生服务监督管理自动化体系，探索出一种新的社区卫生服务行政管理模式。

3 研究方法

3.1 社区卫生服务监督管理需求分析采用文献研究、专家咨询、个人深入访谈、现场研究、行政办理流程分析、功能确定等方法形成完善的需求分析报告;确定自动化体系的框架和四个子系统 (行政办理系统、评价系统、查询系统、统计分析系统)的具体功能。

(1)行政办理系统包括社区卫生服务中心 (站)申请系统、社区卫生服务中心对社区卫生服务站的审核系统、区卫生局审批系统、市卫生局备案系统。数据采取逐级传递:社区卫生服务站-社区卫生服务中心-区社区卫生服务管理中心、区卫生局-市社区卫生服务管理中心、市卫生局。申请内容包括:社区卫生服务中心 (站)设置申请、注册申请、年度校验申请、变更申请、注销申请［12］。(2)自动化评价体系:能够按照事先设定的评价体系，计算出被评价单位的综合指数，并能够显示出每个机构最好和最差项目，按照综合指数的高低和单个项目对同类单位进行排序。该系统又分为:①生成新的评价体系:可以通过项目改变、权数改变两种方法，以数据库中事先设定的评价体系为模版，根据使用者的需求组合成多种评价体系和相应的调查表。②实施评价:可以根据输入的调查信息，按照事先设定的评价体系，自动计算出被评价单位的综合指数，并进行排序。该体系把抽象繁琐的评价过程简单化。(3)查询系统:能够完成机构基本情况、人员基本情况和行政办理结果查询。(4)统计分析系统可以根据行政办理系统和评价系统的数据库，生成相应的报表和直观图，为卫生行政部门合理分配社区卫生服务资源提供决策依据。系统的具体功能参见课题组前期发表的社区卫生服务监督管理自动化体系功能介绍一文［13］。

3.2 海淀区社区卫生服务监督管理的概要设计和详细设计本研究采用面向服务 (SOA)的思想和架构。在进行产品设计时，首先对业务进行整理和抽象，将业务模型化、组件化，以此来应对业务的共性问题和差异问题，使系统更加灵活，各功能之间更容易通讯和协作;使用分布和集中数据存储相结合的方式实现信息管理，既保证系统的响应性能，同时又满足对数据的检索、分析和挖掘等信息使用需求;使用工作流管理技术来应对参与者之间的动态关系，使平台能很好的应对业务需求和业务关系的变化;为用户提供以工作流驱动的高效率的工作环境。

3.2.1 概要设计依据需求分析的具体内容设计社区卫生服务监督管理的整体流程，确定主体模块及功能。

(1)概要设计采用结构化分析方法，从宏观的角度将监督管理系统划分成各个组成模块，并确定模块的功能及模块之间的调用关系。(2)通过结构化方法，对监督管理系统进行模块化。在监督管理系统模块设计的时候，遵循信息屏蔽和模块独立的原则:将每个模块的成分屏蔽或封装在一个单一的设计模块中，并且尽可能减少暴露其内部的处理过程。同时，坚持高内聚、低耦合的设计目标，减少模块之间联系的紧密程度，提高模块内部各元素之间联系的紧密程度。(3)通过模块化分析将监督管理的功能模块主要分为设置申请、注册申请、年度检验申请和注销申请模块。针对每个模块又进行抽取并逐步求精，抽象出每个模块的所有对象实体。

3.2.2 详细设计数据库的设计包括数据库字典设计、系统物理结构设计、数据表的设计。各子系统程序设计包括基本字典管理模块、系统管理模块、操作管理模块。

(1)数据库的设计:①数据字典的主要目的是提供查阅对不了解条目的解释。在数据字典中记录数据元素的下列信息:一般信息 (名字，别名，描述等)，定义 (数据类型，长度，结构等)，使用特点 (值的范围，使用频率，使用方式-输入/输出/本地，条件值等)，控制信息 (来源，用户，使用它的程序，改变权等)，分组信息 (父结构，从属结构，物理位置-记录、文件和数据库等)。②系统物理结构设计。③数据表设计:根据数据字典的设计，进一步细化为数据库表的设计。表的设计包括:表名 (中英文)、字段名、字段数据类型、字段是否为空、字段的默认值。 (2)子系统程序设计:①基本字典管理模块主要的功能是对常用的信息进行管理，用户根据对应的字典进行查询，修改和删除操作。②系统管理模块主要是发布常用的信息:通知，公告管理，新闻动态，最新导读，行政办理流程，系统改进意见，系统简介。同时可以增加相对应的内容，进行修改，查看和删除。(3)操作管理模块主要的功能是注册申请，设置申请，年度校验申请，注销和审核。

3.3 软件开发依托海淀区的社区卫生服务为基础，完成社区卫生服务监督管理《设置申请》、《执业注册》、《年度校验》、《变更》等软件的开发。

系统的开发过程采用ZK+Spring+Hibernate模式。ZK用于页面显示部分，Hibernate用于存取数据库，数据库用于数据存储。ZK是一套以AJAX/XUL/Java为基础的网页应用程式开发框架，用于丰富网页应用程式的使用界面。最大的好处是，在设计AJAX网路应用程式时能轻松简便的操作，就像设计桌面程式一样。ZK包含了一个以AJAX为基础、事件驱动(event-driven)、高互动性的引擎，同时还提供了多样丰富、可重复使用的XUL与HTML组件，以及以XML为基础的使用界面设计语言ZK User-interfaces Markup Language(ZUML)。Spring是一个开源的java框架，集成了各种主流的技术，包括web mvc，orm，ejb，rmi，javamail等。它就像一个粘合剂，在实际项目中，将前后台程序粘合在一起，构建出一个完整的系统。框架的主要优势之一就是其分层架构，分层架构允许您选择使用哪一个组件，同时为J2EE应用程序开发提供集成的框架［14］。Hibernate是一个开放源代码的对象关系映射框架，它对JDBC进行了非常轻量级的对象封装，使得Java程序员可以随心所欲的使用对象编程思维来操纵数据库。Hibernate可以应用在任何使用JDBC的场合，既可以在Java的客户端程序使用，也可以在Servlet/JSP的Web应用中使用，最具革命意义的是Hibernate可以在应用EJB的J2EE架构中取代CMP，完成数据持久化的重任［15-17］。

开发平台采用 Eclipse和 IBM Optim Development Studio 2.2，Eclipse安装ZK插件后，用于设计前端展示界面。运用后者进行数据库后台表的操作及存储过程的操作。前台页面展示和后台数据库操作的连接运用java语言。

下面以设置申请模块的开发为例介绍软件设计的具体方法。(1)创建项目:创建web工程，工程用于跟踪所有程序、表单、菜单、各种各样数据库、数据表、报表、一些其他类型的文件，它将作为一份文件保存在磁盘中。(2)创建展示页面:在工程目录下，创建后缀名为zul的文件，使用zk的组件进行页面的设计，同时可以使用zul palette进行组件的拖拽操作来完成界面，使用zul visual editor进行可视化的操作。(3)创建表单和数据库:设置申请系统中的表单是申请单位在提出申请的同时，应该向上级部门提交的材料。根据需要提交的材料建立数据库，并建立各表之间的关联关系。(4)创建主程序:在本系统中，程序运行首先显示的是欢迎界面，用户填写户名，密码登入系统。根据登录的不同权限执行不同的操作。如:社区卫生服务站的操作人员登录系统，可以进行设置申请的详细操作。

4 主要研究结果

4.1 完成了北京市海淀区社区卫生服务监督管理需求分析该内容包括行政办理、评价、查询、统计分析四个子系统。(1)行政办理系统:包括社区卫生服务中心 (站)申请、社区卫生服务中心对社区卫生服务站审核、区社区卫生服务管理中心审核、区卫生局审批、市卫生局备案五个模块;内容涉及社区卫生服务机构的设置申请、执业注册、年度校验、变更、注销等内容; (2)自动化评价体系:①生成新的评价体系:可以通过项目改变、权数改变两种方法，以数据库中事先设定的评价体系为模版，根据使用者的需求组合成多种评价体系和相应的调查表。②实施评价:可以根据输入的调查信息，按照事先设定的评价体系，自动计算出被评价单位的综合指数，并进行排序。该体系把抽象繁琐的评价过程简单化。(3)查询系统包括机构的基本情况查询、人员查询、行政办理结果查询。(4)统计分析系统可以根据行政办理系统和评价系统的数据库，生成相应的报表和直观图，为卫生行政部门合理分配社区卫生服务资源提供决策依据。

4.2 完成了北京市海淀区监督管理概要设计和详细设计

4.2.1 概要设计依据需求分析的具体内容设计了社区卫生服务监督管理的整体流程，确定了主体模块及功能。

4.2.2 详细设计 (1)完成了数据库的设计，主要内容包括数据库字典设计、系统物理结构设计、数据表的设计。(2)完成了各子系统程序设计，包括基本字典管理模块、系统管理模块、操作管理模块。

4.3 开发了社区卫生服务监督管理系列软件并获得了软件著作权

4.3.1 社区卫生服务设置管理系统 1.0，登记号:2009SRBJ6108;

4.3.2 社区卫生服务注册管理系统 1.0，登记号:2009SRBJ6122;

4.3.3 社区卫生服务校验管理系统 1.0，登记号2009SRBJ6126;

4.3.4 社区卫生服务变更管理系统 1.0，登记号:2009SRBJ6118;

4.3.5 社区卫生服务注销管理系统 V1.0，登记号:2009SRBJ6124。

5 讨论

5.1 业务创新在国内首次建立起规范的、先进的社区卫生服务监督管理流程和方法，完成社区卫生服务监督管理自动化体系方案的设计，继而建立起自动化体系。该研究可直接服务于区 (县)卫生局对社区卫生服务机构的日常监督管理工作，为行政管理人员依法行事、监督不当的医疗行为和打击非法行医提供有效的服务;该研究将为我国的社区卫生服务监督管理步入法制化、规范化、自动化、信息化的轨道奠定基础。

5.2 IT技术创新运用面向服务 (SOA)的思想和架构。在进行产品设计时，首先对业务进行整理和抽象，将业务模型化、组件化，以此来应对业务的共性问题和差异问题，使系统更加灵活，各功能之间更容易通讯和协作。使用分布和集中数据存储相结合的方式实现信息管理，既保证系统的响应性能，同时又满足对数据的检索、分析和挖掘等信息使用需求。使用工作流管理技术来应对参与者之间的动态关系，使平台能很好的应对业务需求和业务关系的变化;为用户提供以工作流驱动高效率的工作环境。综合多种安全技术，保证平台对各种安全威胁的深度防御。

5.3 社会效益填补国内社区卫生服务监督管理自动化体系的空白，通过海淀区社区卫生服务监督管理体系的运行，能够在北京市乃至全国起到示范带动作用，促进全国范围内社区卫生服务监督管理体系的建设。社区卫生服务机构能够准确、迅速的完成社区卫生服务设置、注册、年度校验、变更、注销等行政办理的申请，资料的传递变得方便快捷。社区卫生服务中心和社管中心能够规范、科学的完成相关资料的审核。卫生行政部门能够快速、规范的完成辖区内大量社区卫生服务机构行政办理工作，并能够全面、准确、快速掌握本区域内的各种行政办理情况。

5.4 建议在北京市社区卫生服务综合管理信息系统中增加社区卫生服务监督管理模块，通过具体实施该体系的自动化管理功能、查询功能、监督功能、统计分析功能、自动化评价功能，实现社区卫生服务监督管理的法制化、规范化、自动化、信息化并起到示范带动作用，为促进全国范围内社区卫生服务监督管理体制的形成奠定基础。

本研究以我国卫生法律、法规为背景，综合计算机自动化管理技术，在国内首次建立社区卫生服务监督管理的理论体系和自动化体系，探索出一种可行的行政管理模式。以北京市海淀区社区卫生监督管理为基础，能够起到示范带动作用，强化社区卫生服务的监督管理，完善社区卫生服务的考评，从而有效促进我国社区服务监督管理的四个转变，即重复工作程序化、复杂工作简单化、违法现象规范化、模糊内容清晰化和信息化。

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