关节镜下成形联合缝合术治疗不稳定型外侧盘状半月板临床分析

沙蕉 李宏云 陈世益 陈疾忤 李云霞 华英汇 沈伟中

1 复旦大学运动医学中心，复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科（上海 200040）2 江苏省太仓市第一人民医院骨科

盘状半月板又称盘状软骨，外侧占绝大多数。盘状半月板极易破裂，从而导致一系列症状和机能改变。Jordan［1］将盘状半月板分为稳定型和不稳定型。以往针对不稳定型外侧盘状半月板只能选择半月板全切术，以避免残余半月板活动度过大而造成半月板再度撕裂，影响关节功能。但对于中青年患者，特别是运动爱好者，半月板全切后导致的关节退行性改变和损伤，本体感觉的部分缺失，均难以令其接受。有学者采用半月板成形联合缝合术治疗不稳定型外侧盘状半月板，取得了满意的临床疗效［2］。我们对此手术技术做了一些改进，先缝合撕裂的周边缘，再对半月板部分成形，更精确地控制切除范围，取得了较好的临床疗效，现作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2007年6月至2008年10月，在复旦大学附属华山医院运动医学与关节镜外科接受治疗的单纯外侧盘状半月板患者82例（86膝），其中57例（60膝，69.8%）属不稳定型，54例（57膝）行关节镜下半月板成形联合缝合修补术，另3例因外侧盘状半月板撕裂复杂、退变、无法修复而行半月板全切术。本组54例（57膝）中，49例（52膝）得到随访（男21例，女28例）；年龄14～49岁，平均36岁；右膝21例，左膝25例，双膝3例。患病时间1个月～2年，平均10.7个月，多数有轻微外伤史。排除标准：关节软骨损伤Ⅲ级以上（Outerbridge分类法），或同时伴有交叉韧带损伤。半月板撕裂复杂、退变、无法修复者不入选。手术由同一组关节镜外科医生完成。术后由同一位康复医生进行康复训练，分别随访14个月至30个月，平均随访20.8个月。

1.2 方法

1.2.1 术前症状与体征

患者主诉多为病变关节的活动性疼痛，其余还包括关节交锁或弹响。49例52膝中，24膝（46.2%）有跛行史，19膝（36.5%）有1次以上关节交锁史。临床体检关节弹跳35膝（67.3%），关节间隙损伤部位存在明显压痛41膝（78.8%），诉有上下楼及下蹲困难者29膝（55.8%），因病程较长有股四头肌明显萎缩者31膝（59.6%），结合Apley、Steinman和McMurry试验及术前MRI片，明确诊断并排除骨软骨退变以及交叉韧带损伤，并行术前Lysholm和HSS膝关节评分。

1.2.2 手术技术

（1）盘状半月板中央部分初步成形；（2）如发现以下现象，则认为是不稳定型盘状半月板［2］：①周边缘桶柄样撕裂；②半月板翻转；③半月板前角向后或后角向前移位超过胫骨平台前后径中线；（3）打磨周边区域增生的滑膜，以利半月板愈合；（4）半月板缝合：采用自外向内（out –inside）技术缝合前角及体部。由外向内在半月板上、下表面交错进行垂直褥式缝合，针距3～4 mm。采用FasT-Fix（Smith-Nephew公司，美国）半月板内缝合装置和全内缝合技术缝合后角及体部偏后部位撕裂；（5）进一步完成半月板成形，完全型盘状半月板需保留6 mm边缘，不完全型盘状半月板需保留8 mm边缘。尽量保留稳定的半月板边缘部分，且将保留的半月板内侧缘均修成平滑的斜坡状，以减少对股骨髁的撞击和磨损。

1.2.3 术后处理

术后3天开始进行主、被动关节功能训练，强调早期进行被动伸膝功能训练，尤其对于术前因交锁而伸直受限者。术后4周内屈膝不超过90°，8周达正常伸屈度。3～8周时从部分负重逐渐过渡到完全负重行走，3个月内忌做深蹲动作，6个月开始跑步、骑自行车等运动，10个月进行接触性体育运动。

1.2.4 疗效评定

术后随访患者一般情况，并参照Lysholm及HSS评分系统评定临床疗效。膝关节评价等级分为优、良、中、差四级。优：86分以上；良：76～85分；中：60～75分；差：60分以下。MRI评估：选择T1或PD序列或其它半月板特殊序列，观察冠状位及矢状位扫描层面半月板信号的连续性。所有扫描层面均未出现Ⅲ级信号者为完全愈合，部分扫描层面出现Ⅲ级信号者为部分愈合，出现半月板组织移位或多个扫描层面出现Ⅲ级信号者为不愈合。对于出现Ⅲ级信号者，需进一步观察T2序列相同区域是否为水样信号［3］。

1.2.5 统计学分析

采用SPSS12.0对手术前后评分结果进行t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

关节镜下可见，49例52膝中前角不稳19膝（36.5%），体部不稳18膝（34.6%），后角不稳11膝（21.2%），体部合并后角不稳4膝（7.7%）。所有患者术后无感染、关节僵硬、神经损伤及软组织坏死等并发症。3例伸屈膝时有外侧牵拉痛，经功能训练后完全恢复。2例皮下缝线打结处出现不适感，患者均为体型瘦弱，皮下脂肪稀少者，术后3个月自行缓解。

术后随访49例52膝：术前Lysholm评分43± 7.3分，术后90 ± 5.3分（P < 0.01）。术前 HSS评分 40 ± 8.6 分，术后 89 ± 7.3 分（P < 0.01）。术后Lysholm评分和HSS评分明显提高，优良率分别为86.5%和87.9%。

52膝中24膝（46.1%）得到MRI复查：完全愈合21膝（87.5%），部分愈合3膝（12.5 %），未发现半月板移位或出现新撕裂信号的病例，也未见骨、软骨退变较术前加重的病例。3例部分愈合患者术后膝关节功能评分均在84分以上。

3 讨论

3.1 保留半月板的意义

盘状半月板是半月板形态的变异，其解剖学特征使膝关节受力不均，易受损伤，导致或加重不稳。我们在临床中发现，中青年外侧盘状半月板患者中，69.8%属不稳定型。国外文献报道不稳定型外侧盘状半月板发生率从28.1%～77%不等［1，4］。以往针对不稳定型盘状半月板往往选择半月板全切术，而半月板全切后，膝部接触面积减少50%，单位面积负荷明显增加，关节系统失去缓冲震荡作用，稳定性降低，本体感觉部分缺失，易发骨关节炎［5-9］。因此，目前建议对不稳定型外侧盘状半月板采取中央部分成形同时行周边缘缝合术，以保留半月板的正常功能［2，10，11］。

本次研究中，49例（52膝）患者术后平均随访20.8个月，Lysholm和HSS术后评分优良率分别为86.5%和87.9%，MRI示半月板愈合率达87.5%，同时未发现软骨退化病例。半月板缝合对保留其正常功能，降低半月板全切术后骨关节炎的发生率具有重要意义。Lysholm评分能评价患者日常活动的功能感知，初步评估患者进行不同强度运动的功能等级。HSS评分是美国特种外科医院（the hospital for special surgery）提出的一个总分为100分的评分系统，包括膝关节术后局部情况和机体的整体功能，可全面评价髌股关节及股胫关节的运动，具有较高的准确性，用于评价患者的功能恢复［12］。

3.2 关节镜下半月板成形联合缝合修补技术

（1）先行初步成形可避免巨大的或破裂翻转的半月板影响视野，通过关节镜对盘状半月板周围附件稳定性作出完整评价后行撕裂缝合，再进一步完成成形术。这可精确掌握需要保留的半月板厚度和宽度，避免因判断错误半月板周边缘而致半月板切除过度或不足。半月板切除过多，丧失其正常功能，易致术后骨关节炎发生；切除过少，易发生再次撕裂。Oğüt［13］认为手术时应至少保留5～6 mm稳定的半月板边缘，以发挥其正常功能；（2）自外向内缝合可有效保护神经，避免因自内向外缝合时出针点不确定而误伤神经血管。于膝关节外侧关节囊表面打结固定，须分离皮下组织以避免在缝结内缠绕组织而使缝合失效。将缝结包埋于深筋膜下，可减少皮下不适感。于伸膝位打结，可避免术后形成屈膝挛缩；（3）保留的半月板应有自然的弧度，冠状面呈楔形，修整后的半月板游离缘应刨削光滑平整。

3.3 本研究的局限性

①半月板通过缝合固定虽达到了稳定的目的，但丧失了部分活动度，过度稳定的半月板是否对膝关节正常功能产生较大影响，缝合如何使半月板活动度更接近生理状态，还有待进一步研究；②本次研究随访14个月至30个月，时间较短，今后需通过更长时间的随访来观察膝关节骨关节炎的发生。

4 总结

关节镜下半月板成形联合缝合修补术治疗不稳定型外侧盘状半月板，手术创伤小、愈合率较高，疗效满意。

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［12］严广斌. 膝关节评分标准. 中华关节外科杂志（电子版），2010，（6）：845.

［13］ O ğüt T，Kesmezacar H，Akgün I，et al. A rthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents：4.5 year follow-up. Pediatr Orthop B，2003，12（6）：390-397.