建立医疗保险监管体系探索医疗服务监管机制

姚艳春 顾红伟

吉林省辽源市社会医疗保险管理局，吉林 辽源 136200

建立医疗保险监管体系探索医疗服务监管机制

姚艳春 顾红伟

吉林省辽源市社会医疗保险管理局，吉林 辽源 136200

吉林省辽源市社会医疗保险管理局在实践中不断探索建立适应本地区实际和医疗保险事业发展的监管体系，形成了“四管理、三监督、两服务”医疗服务管理模式，使运行有序、管理规范、相互制约，保障有力的多层次医疗保险监管服务体系全面建立;并制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识，推动了全市医疗保险事业的健康发展，更好的为参保患者服务。

保险;监管;服务

我市在2001年正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革，2007年建立了城镇居民基本医疗保险制度。几年来，我们在实践中不断探索建立适应本地区实际和医疗保险事业发展的监管体系，形成了“四管理、三监督、两服务”医疗服务管理模式，使运行有序、管理规范、相互制约，保障有力的多层次医疗保险监管服务体系全面建立，提升了医疗服务管理水平，推动了全市医疗保险事业的健康发展。到2009年底，全市参加城镇职工基本医疗保险人数达到21万人，参加城镇居民基本医疗保险人数达到33万人。全市54万城镇人口享受医疗保障待遇，城镇人口医疗保险参保达到了全覆盖。多层次医疗保险服务体系形成，极大的方便了参保人员就医。

1 建立管理机制，确保有序运行

几年来，我们积极探索建立医疗保险科学化、专业化、规范化管理体系。一是建立目标管理体系，推进医疗保险事业协调可持续发展。在城镇医疗保险制度改革初期，我市提出了到2010年全市城镇人口医疗保险实现全覆盖，每年制定发展目标，纳入全市经济社会建设总体发展规划，由市政府与县区政府签订医疗保险目标责任状，做到任务落实，责任明确，建立考核奖励制度，有效推动了医疗保险工作的开展。到2009年底全市城镇人口基本医疗保险实现了全覆盖，提前一年实现目标。二是建立制度管理体系，推进医疗保险工作有序运行。在目前医疗保险法规不健全，缺乏相应指导和依据的情况下，我市结合实际，有针对性地出台了《辽源市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》、《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用具体措施;对每月监管资料进行分析中对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。

2 建立监督机制，探索制约方法

医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保就医人次的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监管为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法。对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监管部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2007年违规涉案35人次，降低到2009年的18人次，降低近35%;违规金额也由2007年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。

3 建立服务体系，提高服务水平

自2001年我市实施城镇基本医疗保险制度改革以来，我们在“两服务”(即为参保人员服务和为定点医疗机构、定点药店服务)上进行积极探索。一是加强服务机构建设。从实施城镇职工基本医疗保险制度和方便参保人员实际出发，2001年我市建立了市、县 (区)两级医疗保险经办机构，2005年全市54个社区建立了劳动保障工作站，形成了市、县、社区三级医疗保险服务网络。近几年，市政府为加强医疗保险服务体系建设，将各级医疗保险经办机构基础建设纳入到每年政府项目规划中，不断改善医疗保险经办机构办公场所、设施等条件，重点对市、县 (区)服务窗口进行改造，使服务大厅建设达到了国家规定标准。目前，各医疗保险服务窗口都可直接办理参保、缴费、审核、结算、政策咨询等服务业务，实现了“一站式办公” “一条龙服务”。全市拥有定点医疗机构61个、定点药店82个，市、县、社区三级医疗服务网络的建立，极大的方便了参保人员就医和购药。二是加强服务队伍建设。目前，全市医疗保险经办机构人员队伍和专管员队伍已达到206人。强化培训工作，提高医疗保险工作人员服务水平，采取自学与集中培训相结合、参加上级培训与脱产到专业学校学习相结合的办法加强培训工作。在集中培训中，由市医疗保险经办机构统一组织县 (区)、社区医保工作人员参加培训，培训后考试合格上岗;近两年，有186人次到上级医疗保险机构培训学习。有15名通过考试到专业院校半脱产学习，对到专业院校学习的同志，单位提供学费、继续享受工资等其他待遇，通过培训提高广大医疗保险队伍整体素质和服务水平。对“两定单位”相关业务人员进行每年至少两次专业知识的培训，提高其为参保人员服务，执行医保政策水平、业务能力。三是加强服务项目管理。市医疗保险经办机构根据医疗保险工作实际需求，设定了全市统一的服务项目、工作流程，做到规范操作。2007年我市开展城镇居民基本医疗保险以来，为了将医疗保险服务的触角延伸到企业、街镇、社区，我市在公益岗位中招用了125名具有中专以上学历的人员，派驻到每个社区，从事医疗保险工作，实行了协理员专管制度，落实了分片、分区域管理责任制，做到了“三上门”服务，即:上门宣传政策、上门办理业务、上门解决疑难问题。同时在全系统开展了医疗保险服务年活动，全市各级医疗保险经办机构经常深入到定点医疗机构、定点药店、企业、商场、街道开展医疗保险政策和业务咨询活动，现场办理业务，解决实际问题。为了提高医疗保险待遇和对参保人员的服务水平，从2008年到2009年我市由政府出资先后两次为全市中小学生和60周岁以上参保人员进行了免费健康体检。四是加强服务质量管理。市、县医疗保险经办机构及定点医疗机构、定点药店制定了统一的医疗保险服务标准，对服务设施、服务环境、服务规范、服务礼仪等十个方面提出了具体要求，明确了优质服务的行为准则。建立医疗保险服务考核制度，将服务纳入全年工作目标考核的一项重要内容。这些措施的实施，有力促进了我市医疗保险医疗服务管理整体水平的提高，推进了我市医疗保险事业快速健康发展。

R197.322

A

1007－8517(2011)23－0193－02

2011.11.07)