靶向注射尿激酶联合低分子肝素治疗血透患者动静脉内瘘血栓形成

陈建胜 林茂恩 叶瑞印 浙江省瑞安市中医院 瑞安 325200

血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘（AVF）失败的主要原因，手术治疗、介入治疗等成功率较高，但存在操作复杂、创伤较大或费用昂贵等缺点。我们采用局部注射尿激酶联合皮下注射低分子肝素的方法治疗AVF血栓形成，取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者36例，男16例，女 20例，平均年龄（62.1±18.6）岁，平均透析龄（52±40）个月。内瘘吻合方式：桡动脉-头静脉吻合24例，肱动脉-头静脉吻合12例；内瘘使用时间平均（43±38）个月，每周透析2～3次。原发病慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾8例，慢性间质性肾炎4例，高血压肾病6例。引起AVF血栓形成的原因分别为血栓性静脉炎4例，内瘘受压14例，长期低血压内瘘血流量减少6例，自身血管条件差造成术后内瘘血流量不足4例，血红蛋白上升过快4例，原因不明4例。36例AVF血栓形成者，经彩色多谱勒超声确诊25例，根据临床典型表现如血流量不足、血管杂音和震颤消失做出诊断11例。血栓形成时间2～120 h，平均（36.4±29.6）h。患者均无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病，血压＜BP 160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

2 治疗方法

尿激酶25万U加入生理盐水5mL稀释，用注射器抽0.5mL在内瘘的动脉侧靠近血栓的近心端，用7号留置针顺血流方向穿刺，确认穿刺成功后，静推尿激酶，再用剩余4.5mL尿激酶溶液加生理盐水50mL稀释静滴，滴速1mL/min。使药物顺血流方向流经血栓处，必要时用止血带在上臂近心端适度结扎，同时给予低分子肝素5000U/d皮下注射治疗。第1天溶栓治疗后未通者，第2天再给予相同剂量尿激酶，3次溶栓治疗后未通者为无效，改为手术切开取栓及重新内瘘吻合。

观察指标：治疗后行血管彩色超声检查确定血栓溶解情况。以瘘管通畅后至少完成一次正常透析，血流量＞200mL/min为治疗成功。治疗前后均测定肝肾功能、凝血酶原时间（PT）及血浆纤维蛋白原（Fib），并监测血压。注射尿激酶后24h内观察患者有无发热、皮疹、出血及内脏栓塞等不良反应。

统计学方法：应用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用确切概率计算法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

36例患者共行溶栓治疗42次，成功36例次（85.7%），一次成功率 94.4%（34/36），未成功 6例次（14.3%）。

不良反应：溶栓治疗过程无l例患者发生出血、栓塞、皮疹、发热等不良反应，治疗后复查血常规及凝血功能均正常范围。

4 讨论

早期内瘘血栓形成的主要原因有：①患者脱水量过多出现透析后低血压；②透析后内瘘压迫用力过大或时间过长；③由于呕吐、腹泻等失液造成有效循环血量下降等[1]。近年来，有学者应用纤维蛋白溶酶如链激酶、尿激酶及组织纤维蛋白溶酶原激活剂注射治疗血液透析患者移植血管及深静脉留置导管血栓，获得较好疗效。但链激酶常引发过敏及药物抵抗等反应，而组织纤维蛋白溶酶原激活剂因价格太高，不适合所有的患者。

尿激酶由人肾小管上皮细胞分泌产生，系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位缬氨酸间的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。该制剂已成功应用于急性心肌梗死、急性脑血栓形成和脑血管栓塞、肢体周围动脉静脉血栓、中央视网膜动脉血栓及其他新鲜血栓性闭塞性疾病的溶栓治疗。

尿激酶溶栓后，残存的血栓有强烈的促凝作用，体内血浆纤溶酶原激活物抑制物升高，导致纤溶后高凝状态，故溶栓后必须及时给予抗凝及抗血小板药物维持溶栓，以避免AVF再通后发生再栓塞，巩固溶栓效果。低分子肝素（LMWH）平均分子量4.0～6.5kU，基本不延长活化部分凝血活酶时间，对血小板聚集影响甚少，也很少增加血管通透性，因此甚少有出血等副作用。LMWH皮下注射容易吸收，生物利用度＞90，与血浆蛋白很少结合，半衰期长达4～6h，每日只需1～2次。我们应用尿激酶联合LMWH治疗AVF血栓形成，使尿激酶的溶栓作用和LMWH的抗凝作用协同，在不增加尿激酶剂量的前提下使溶栓效果得到提高，防止了AVF再通后血栓再次形成。

出血是尿激酶治疗常见的并发症，一般认为出血的发生率与尿激酶剂量大小成正比。文献报道应用尿激酶导致出血的基础剂量为＞5×10U/kg[2]。我们应用25万U左右尿激酶进行溶栓效果确切，还可避免加大剂量造成严重并发症的发生。LMWH为抗凝剂，也有出血的风险，两者联合应用更易出血，因此要掌握好溶栓时间、药物剂量、方法、适应证和禁忌证。尿激酶靶向局部注射提高了局部药物浓度，减少了出血并发症的发生。我们对自体AVF血栓形成时间较短、且明确无活动性出血或出血倾向、无活动性肝病及严重高血压患者，采用小剂量尿激酶局部注射联合LMWH皮下注射，溶栓成功率较高，操作简便，费用低，痛苦少，安全性好，可作为AVF血栓形成的首选治疗方法。

［1］樊晓智，李月红，刘宇，等.自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理对策［J］.中国血液净化，2004，3（6）；319-321.

［2］张柏华.小剂量尿激酶治疗急性脑梗死的疗效与安全性分析［J］.河南实用神经疾病杂志，2004，7（4）：55-56.