小儿法洛四联症根治术的围术期护理

2011-08-15李瞳

中国实用神经疾病杂志 2011年22期

李瞳

郑州大学第二附属医院心血管外科郑州 450014

法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是一种常见的发绀型先天性心脏病，大约占先天性心脏病的10%。其在发绀型心脏病中居首位，占50%～90%［1］。目前对TOF患儿实施根治术是最有效的治疗手段。TOF患儿应尽早行根治术，不手术者在1岁内病死率可达25%，肺动脉狭窄严重者在3岁内病死率可达40%。TOF根治术已成为常规手术，并取得了很好疗效［2］。充分有效地做好TOF患儿围术期护理是手术成功的关键性因素，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组共25例，男16例，女9例；年龄8个月～5岁，平均年龄（2.76±1.42）岁。体质量7.5～22Kg，平均体质量（14.58±2.04）Kg；表现为口唇、面颊及四指（趾）有不同程度的发绀，杵状指，发育差，易感冒，活动后有蹲踞现象；经彩色超声心动图确诊为法洛四联症。所有患儿均在全麻低温体外循环下行法洛四联症根治术。所有患儿术后发绀均消失，SPO2达95%以上，均安全度过了围术期，治愈出院。其中术后出现早期低心排综合征1例，灌注肺1例，二度房室传导阻滞1例，经过及时积极有效地对症处理，均度过了围术期，治愈出院。

2 围术期术前护理

2.1 常规护理心理护理：TOF患儿自幼与疾病伴随生长，导致心理发育不良，对父母过分依赖，尤其入院后的陌生环境使其产生焦虑和恐惧心理，表现为不配合治疗，易激惹哭闹。与小朋友玩游戏，讲故事，使患儿对医务人员产生依赖感，然后循序渐进地进行术前各种训练，提高手术适应力。无法用语言进行心理护理的婴幼儿，应精心护理和抚慰这些患儿，使其获得母亲般的安全感和舒适感。

2.2 机体准备预防和控制感染：皮肤、口腔黏膜及呼吸道黏膜是导致患儿发生感染性心内膜炎的潜在因素，同时呼吸道感染可导致术后呼吸道分泌物增多，故术前应加强患儿口腔、皮肤的护理，避免黏膜和皮肤的破损［3］。入院后给予患儿常规低流量氧气吸入（3L／min），30min，2～3次／d。应警惕缺氧性晕厥发作，一旦发作可立即：将患儿采取膝胸卧位，给予氧气吸入，报告医生。

3 围术期术后护理

3.1 循环系统护理循环系统及心功能监测：持续心电监护，密切观察心律及心率变化，如发现异常，应立即报告医生及时处理。患儿术后回监护室，应每15～30min记录1次，严密观察血压变化；中心静脉压（CVP）可反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节输液速度和评估血容量。TOF根治术后的患儿常规建立CVP的监测，应每1h记录1次，直到病情平稳。体温监测：小儿体温对心血管影响较大，术后需持续监测体温变化。小儿体温调节中枢发育不成熟，容易随环境温度及病情的变化而变化，因此要做到：保持室内恒温24～26℃；患儿回监护室要注意盖好被子，特别是四肢末梢，进行各种护理操作时应尽量减少暴露时间。术后体温≤35℃应保暖复温，可用热水袋或电热毯复温，待体温回升至正常体温时，及时撤除保温措施，防止体温反跳；患儿体温≥38℃，应采取降温措施：用凉水袋放置患儿颈下或用25%～35%的乙醇擦浴，还可用小儿退热贴贴于患儿额头；必要时可遵医嘱给予药物降温。血管活性药物：术后常规应用多巴胺和多巴酚丁胺微量泵泵入，同时给予洋地黄类药物，以增强心肌收缩力。对于低心排患者，可加大多巴胺剂量，维持血压稳定；血压难以维持者，可加用肾上腺素泵入。小儿血管活性药物多选择葡萄糖配置，可以提供机体需要的能量。液体管理：由于体外循环是患儿血液稀释，术中补液补血多，水分渗入组织间隙，术后会出现不同程度的水肿，应给予适当利尿。术中及术后用人血白蛋白、血浆等胶体，术后严格控制晶体摄入量，以免术后第2日出现肺水肿。精确记录24h出入水量，出量应略多于入量。

3.2 呼吸功能监测及维护术后回监护室，给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸，应检查气管插管深度是否合适，听诊肺部呼吸音，判断气管插管是否在气道内，必要时通知放射科拍床旁X线胸片，确切了解气管插管位置，妥善固定气管插管，检查气囊充气是否充足，气囊压力为15～25cmH2O，囊的硬度相当于触摸鼻尖的感觉，防止分泌物反流及气管插管移位［4］。不合作的患儿应加强心理护理，必要时用镇静剂，防止气管插管脱出或移位，保证氧气供应，减轻心脏负担。呼吸机管道应用支架妥善固定，并于患儿颈肩下垫小软枕或毛巾以打开气道，在给患儿翻身拍背时，保持患儿头颈部与插管一致，防止扭曲打折。保持呼吸道通畅，预防并发症：小儿呼吸道短而细小，呼吸道分泌物和呕吐物极易堵塞呼吸道，因此，TOF婴幼儿术后保持呼吸道通畅尤为重要。应定时吸痰，常规2～3h吸痰1次，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。呼吸道分泌物黏稠者，于气管内注入生理盐水0.5～1mL稀释后再行吸痰，要严格无菌操作。患儿常常因为年龄小，还不会吐痰，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰，鼻导管要下到咽喉部，起到刺激咳嗽的作用。吸痰时间应选择在餐前或餐后2h为宜，以免引起患儿呕吐误吸。

3.3 泌尿系统的监护术后应每隔30～60min观察记录尿量1次，计算24h累计尿量，并记录在特护记录单上。术后尿量应＞1mL／（kg·h），若持续2h尿量＜0.5／（kg·h），为少尿；同时观察尿颜色、尿比重和血钾的变化，如发现尿量少，应及时报告医生。注意定时查血气分析，维持酸碱平衡和电解质平衡。

3.4 术后并发症的观察与护理 TOF手术操作复杂，危险性大，术后极易出现严重并发症的发生，故术后加强监护，积极预防并发症的发生非常重要。

3.4.1 低心排综合征：低心排综合征是术后主要的并发症和死亡原因之一，患儿表现为心率加快，血压下降，中心静脉压升高，尿量＜0.5mL／（kg·h）减少，肝大，水肿，四肢发凉、苍白、发绀等。护理要点：术后及时输入全血、血浆、白蛋白等以补充血容量，使CVP维持在10cmH2O以上。在补充血容量的同时应给予强心利尿治疗。适当延长呼吸机辅助呼吸时间，提高氧浓度至50%～70%。

3.4.2 灌注肺：患儿表现为呼吸急促、发绀、咳血水痰PaO2下降、PaCO2升高气道压力升高X线片示两肺渗出性病变（透明度降低，肺纹理增多，边缘模糊）。护理要点：实行辅助通气，用呼气末正压通气（PEEP），从4cmH2O开始，每2 h增加2cmH2O，切忌瞬间加大PEEP值，以免肺泡破裂发生气胸［5］。严格控制入量，给予血浆、白蛋白，维持正常胶体渗透压，加强利尿，维持尿量1mL／（kg·h）。术后常规给予肾上腺皮质激素，防止微血栓形成，降低毛细血管通透性，提高组织耐缺氧能力，常给予地塞米松0.5～0.75mg／（kg·d）。

3.4.3 心律失常：术后可因手术损伤、心功能不全、血容量不足、电解质酸碱平衡紊乱等原因引起室上性心动过速，室性心律失常等，术后应持续心电监护，及时发现心律失常，报告医生，针对病因进行处理，纠正心律失常。

3.4.4 术后出血及心包填塞：术后应及时给予鱼精蛋白中和肝素，给予止血敏、止血芳酸等药物止血。术后出血过多，若心包腔引流不及时，血液或血凝块在心包腔内积聚，既可引起心包填塞。若患儿出现面色苍白、发绀、心率增快，血压下降，引流液增多，出血量＞4mL／（kg·h），应考虑心包或胸腔内有活动性出血，应及时报告医生，做好再次开胸止血的准备。