硬膜外麻醉误注消痔灵1例

刘晓华 杨 珊 张小玲 罗云勇

重庆市万州区中西医结合医院麻醉科，重庆 404140

硬膜外麻醉是基层医院比较常见的麻醉方式，但是硬膜外用药失误或误用会给患者带来严重后果，严重者可能危及生命。失误的主要原因为：不同药物外形相似安瓿的混放，用药时错拿安瓿或注射器，其主要与麻醉医师工作不仔细、责任心差、未严格执行查对制度有关。

1 临床资料

患者，女，65岁，75 kg，因“胸闷、心悸伴右上腹胀痛2 d”入院。入院诊断：结石性胆囊炎、高血压性心脏病、冠心病。拟在持续硬膜外麻醉下行胆囊切除术。曾行腰椎间盘摘除术。胸片未见明显异常；头部CT示脑萎缩；心脏彩超示室间膈及左室后壁增厚、左室顺应性降低；胃镜示慢性浅表萎缩性胃炎；ECG示窦性心律、偶发室性早搏；ASAⅡ级。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg及苯巴比妥0.1 g。入室后血压（BP）170/80 mmHg（1 kpa=7.5 mmHg）、心率（HR）80次 /min、脉搏血氧饱和度（SpO2）95%。取左侧卧位行T8～9间隙穿刺置管，常规麻醉操作顺利，平卧后用20 mL注射器抽取1.73%碳酸利多卡因10 mL，经硬膜外导管推入时患者立即出现T8～9平面的腰背部剧烈疼痛，共注入3 mL，立即检查安瓿发现注入硬膜外的是消痔灵，予以硬膜外推注维生素B12+地塞米松5 mg+生理盐水共12 mL，改气管内插管静脉复合全身麻醉完成手术，术中生命体征平稳。术后行静脉自控镇痛，并请神经外科会诊，检查无感觉运动异常，仅述右侧腰背部胀痛，予以保留硬膜外导管，术后每天行硬膜外推注地塞米松5mg+维生素B12+生理盐水共10 mL，一直述右腰背部胀痛，治疗3 d后症状逐渐减轻。11 d后出院，出院时仍有轻微胀痛感。术后8个月再次来院住院，主诉T8～9平面的腰腹部束带样、烧灼感伴胀痛，间断发作，难以忍受，查体示感觉运动正常。予以对症、消炎、利胆、营养神经等治疗后上述症状无明显好转，自动出院。术后9个月来门诊服中药治疗，上述症状明显好转。

2 讨论

曾有硬膜外麻醉误注药物的报道，如甲醛、酒精、10%氯化钾、枸椽酸钠、硫喷妥纳、10%氯乙烷、火棉胶液、氯琥珀胆碱等，提示临床麻醉管理存在较多安全隐患，加强手术室管理是非常必要的，室内任何液体的标示、存放位置必须明确，麻醉医师用药前必须与巡回护士认真核对药物名称、剂量，切实保证麻醉安全，杜绝类似的低级错误[1]。本例为误注消痔灵，其教训值得深刻反思。消痔灵注射液pH为2.5～3.5，每支规格为10 mL（含硫酸铝钾0.4 g），为肛肠科治疗内痔的常用药物。本制剂是一种硬化剂，具有致炎、收敛、致痛、抑菌等作用，能使小动脉内血栓形成加快。注射1 h以后，可见表皮水肿，皮下组织中有中性白细胞浸润的急性炎症表现。3～7 h后出现局部血管的急性炎症改变，主要是小动脉、小静脉有炎症细胞浸润；24 h后可见增生性动脉内膜炎及动、静脉血栓形成；对伤寒杆菌、福氏痢疾杆菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌及绿脓杆菌都有明显的抑制作用；注药后有疼痛感。本例误把3 mL消痔灵当作碳酸利多卡因推注，实属工作不仔细，导致患者剧烈疼痛，增加患者费用，所幸及时发现并积极处理，有效避免了严重的后果，但对患者以后的生活质量可能造成一定影响。

本研究体会：①加强手术室的药品管理，将麻醉药物与其他科室用药分开保存，每一种药物做好标示，存放位置明确。②术中用药认真核实药品名称剂量，做到三查七对，用药前麻醉医生必须与护士核对，避免造成严重后果[2]。③推注药物时出现异常感觉，及时核对药品名称，用错药物要及时处理，避免造成严重损害。④上级医师对新进人员的麻醉工作严格督查，加强各项规章制度的学习，严防医疗差错事故的发生。

[1]易正明.对硬膜外麻醉并发症11例的反思[J].临床误诊误治，2009，22（1）：10.

[2]黄丽蓉，王宏梗，陈志远.误用间羟胺致室颤抢救成功1例[J].中国误诊学杂志，2006，6（2）：391-392.