中医骨伤科临床教学体会

杜春林

北京中医药大学第三附属医院骨伤科，北京 100029

中医骨伤科临床教学体会

杜春林

北京中医药大学第三附属医院骨伤科，北京 100029

中医骨伤科是一门实践性、应用性很强的学科，医学生的临床实习是整个教学过程中的重要环节，临床教学质量的优劣直接影响到毕业生的质量，临床实习是基础医学教学的延伸，是不同教学形式的转换点，是理论和实践结合的初始阶段。如何在实习过程中把现代医学与传统医学相结合，培养新一代高水平的应用型人才，是一个值得探讨的问题。

骨伤科；临床实习；教学方法

笔者所在医院是一所中医药大学附属中西医结合的三级医院，骨伤科是国家级重点学科，每年都担负本校和其他医学院校学生的临床实习带教工作。中医骨伤学历史悠久，具有丰富的学术内容和卓著的医疗成就，堪称中医学重要的组成部分。中医骨伤科学是一门运用中国医学的理论与诊治方法研究骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的课程。学习目的是使学生在学过中医各门基础课的基础上，了解与掌握中医骨伤的基本理论与骨伤疾病诊断、治疗的基本方法，为从事中医骨伤专科临床工作打下扎实的基础。教学中要理论联系实际，既要强调中医学术的系统性，又要突出骨伤科的学术特点，施行启发式形象教学，培养学生的辨证思维方法和临床实践能力。

1 重视现代医学与传统医学结合

随着社会进步和科学技术发展，特别是现代医学的飞速发展，骨科在生物力学、材料力学、生物工程技术、微创技术等领域，提出了许多新的理论和方法，促进了临床诊疗技术的发展，为发掘和研究传统医学提供了新的方法和手段，在临床实践中两者的依存度和互补性越来越高，临床上再单纯运用中医方法治疗已不能适应现代社会的需要，中西医结合治疗骨伤科疾病是目前中国社会现状的需要，也是骨伤科发展的需要。中医院校大学毕业的学生在基础和临床课中，对现代医学理论的学习相对较少，而这些知识在临床工作中又是不可或缺的。临床教学是医学理论知识与临床实践相结合的桥梁，是培养一个学生形成科学的临床思维方法、提高临床分析问题和解决问题能力的重要阶段。在临床教学中，重视中医基础理论学习及其在临床中的应用，强调辨病与辨证相结合，突出中医骨伤科的特点。中医骨伤科发展到今天形成了自己完整的理论体系和治疗哲学，亦有自己独特的治疗手法，在带教过程中按学校实习大纲要求，重视帮助学生巩固在学校所学的中医骨伤理论，向其传授临床中实用和常用的骨伤科理论、治疗方法与手法，如：骨折整复手法、筋伤的治疗手法、小夹板固定技术、骨折的三期辨证用药等。同时兼顾现代医学知识的传授，利用现代医学的理论、检查方法、治疗手段。做到相互补充，发挥中西医结合的优势。努力使学生成为既有扎实中医理论基础，又掌握现代医学发展趋势；既会中药辨证施治、手法治疗，又能掌握现代化检查治疗仪器使用和手术技巧。如：对腰椎间盘突出症的患者，在查房过程中要考察学生，该病的发病机理，中医辨证分型、辨证治疗原则；同时介绍当今国际、国内对该病最新研究成果，髓核摘除、射频消融、椎间盘镜技术、人工椎间盘置换等。使学生视野更开阔，了解现代医学发展方向和成果，为将来成为中西医结合的临床实用人才打下良好基础。

2 重视基础技能培训，培养严谨的科学态度，独立思考能力

2.1 高效、准确、全面地采集病史，规范、细致地进行体格检查

采集病史和体格检查是通过了解疾病表现来认识疾病属性的重要手段之一，是从患者身上获取第一手资料的最方便、最直接重要诊断方法。临床实践中，在充实的病史资料的基础上，进行全面、系统、有重点的体格检查，通常能使临床医生在较短的时间内，获取大量珍贵信息。有时体格检查中的偶然发现，会使临床医生打破固有的思维方式，扩展思维范围，甚至创造性思维，提高临床诊断水平[1]。对于刚进入临床实习的学生而言，距高效、准确、全面地采集病史还有一段不小的距离。解决这些问题的有效途径就是不断地实践，在实践中学习和提高。要学会与患者沟通，取得患者的信任，这样才能获得真实、有价值的资料。在采集病史时除按照诊断学的一般要求外，还要突出专业特点，注意专科情况的详细了解，这是学生容易忽视的问题。由于骨科专业性强，许多专科检查在诊断学中并未涉及，骨科体格检查除一般的视、触、叩、听外还有动、量、反射和特殊检查，学生普遍感到生疏，这方面的严格要求和训练就显得十分重要。带教中做到：①养成体检顺序化的习惯，全面细致的查体。②查房时，新入院患者在带教老师指导下进行检查，示范正确检查手法，规范化查体，提高诊断准确率。③典型病例、阳性体征、特殊检查、试验重点讲解，让学生掌握其原理、操作方法、阴性和阳性表现、临床意义。

2.2 及时准确完成医疗文书

医疗文书在临床实践中占有重要地位，包括病历、病程记录、处方和各种申请单书写、交接班记录、出院小结等有关文档，实习生在实习期间必须熟练掌握，并且要求做到及时准确。达此要求唯一的途径就是反复练习。带教老师要认真指导实习生完成大病历及其他医疗文书的书写，及时修正错误，提高实习生书写医疗文书的效率和质量。病历书写质量作为出科考核的重要内容。通过病历书写能够锻炼学生获得患者临床资料的能力，并对错综复杂的线索进行综合分析、逻辑推理，找出主要矛盾，并加以解决的过程。正确的诊治方案依赖取得患者全面可靠的第一手资料，这也是临床基本功[2]。

2.3 正确阅读影像学资料

随着现代医学技术的发展，骨科与影像学关系密切。骨科的绝大多数疾病如骨折、脱位的诊断及术后效果评估都离不开影像学，其中X线片最常见。随着医学发展CT、MRI等也成为普通检查项目，阅读影像学资料就成为每个骨科医师必备的基本技能。也是实习生要学习和掌握的重要内容，因此在骨科教学中，培养学生的阅片能力十分重要。在教学中注意引导培养学生养成良好阅片习惯，按一定程序正确地阅读才能获得有用的信息。例如：一张骨折的片子，首先要看片子的投照质量，投照范围是否达到申请要求，不能一眼看见骨折而忽略其他部位，而应左右对照、注意骨质的质量、软组织情况等全面观察，并重点分析骨折的部位、骨折线的形状、骨折移位的特点并结合病史、受伤机制等做出正确的判断。

2.4 加强无菌观念培养，突出骨科基本操作

外科基本操作都是在无菌条件下进行的，特别是骨科无菌观念至关重要。在教学过程中强化无菌观念是一个长期、重要的任务。在培养无菌观念上带教老师的主导作用不容忽视，首先，教师思想上要有足够的重视，明确自己的主导作用，把强化无菌观念、培养合格的医学人才作为自己的光荣使命言传身教。从洗手、穿隔离衣、戴手套、铺单、换药等做起反复强调、严格要求，点滴入手，使实习生一开始就能重视无菌观念，逐步形成无菌观念，并以此指导自己的实践操作。骨科基本操作如：换药、清创缝合、骨折整复、手法治疗、牵引复位、石膏夹板固定、骨科牵引技术等，要求实习生在较短的时间内完全掌握是有困难的，教师和实习生要共同努力，对每项操作带教老师要讲明原理、操作要点和注意事项，规范示教，放手不放眼，实习生亦应珍惜每一次实践机会，积极主动，在实践中不断总结提高，师生共同努力才能达到教学大纲的要求。

3 临床思维能力的培养

临床思维是指在临床医疗工作中确立诊断、观察疗效和判断预后的思维过程，是指导医生诊断治疗疾病不可缺少的素质，是临床医生透过疾病现象揭示疾病本质的理论认识过程。一个正确的诊疗往往是医学理论、临床经验和科学思维方法三者综合作用的结果。临床思维是临床教学的重要内容之一，然而教学大纲无法将这一内容具体化，这就需要带教老师将自己积累的工作经验、思维过程传授给学生，这种思维方式的培养主要通过教学查房、接诊患者的问诊、体格检查时来完成的，它是一种潜移默化的培养[3]。这种思维方式的建立对于一个临床医师来讲是十分重要的。实习生普遍存在问病史时思路不清、顺序不当，体格检查不规范、不系统，入院记录不能体现出对疾病的诊断和鉴别诊断的问题。在病程记录中，对有意义的症状、体征变化及病程演变，不善于观察、归纳和分析，特别是在临床工作中过多地依赖辅助检查手段，忽视对临床思维能力的训练，使学生临床思维局限、学术视野狭窄。刚接触临床的实习生往往感到自信心不足，主要与缺乏严谨的临床思维方式有关。临床教学有一套独特的思维方式，它是指导医师诊断和治疗疾病不可缺少的元素，在与患者接触、询问病史和体检中，医生的头脑中对疾病的诊断形成了一个初步印象，再通过实验室检查、影像学检查等印证或推翻初步判断，这是一个由浅入深的过程。带教老师本身就是临床医生，他们根据自己对疾病的认识、思维方式和方法、自己的工作经验，引导学生建立和掌握诊断的一般原则，尤其是要让初到临床的实习生克服拿书套病的方法，使他们逐步建立以临床表现为依据，从整体出发，全面细致分析判断，不断提高理论结合实际的能力。

总之，医学是一门实践性很强的学科，医学生走进临床是医学教育不可或缺的环节，是检验医学生理论知识水平能否联系实际的必经之路。尽管临床实习只是医生不断学习过程中的一个阶段，但这个阶段是正确的临床思维开始形成、是学习临床基本技能的基础阶段，高质量的临床实习是培养医学人才重要的环节。培养甚慎的临床思维方式、良好的工作习惯和扎实的基本技能是十分重要的。对人际沟通及交流进行初步认识和训练也是实习的重要内容[4]。随着医疗形势的变化和医学科学的迅速发展以及医学模式的改变，临床教学面临着新的挑战，临床教学是一个不断探索的过程，要求每一位临床教师兢兢业业、一丝不苟。在临床教学中师生相长，教学相长，不断更新知识，不断改革创新，提高教学质量。

[1]李存孝，钱济先.加强骨科实习医生临床技能的培养[J].山西医科大学学报 (基础医学教育版 )，2006，4（8）：176-178.

[2]柳红芳.中医临床研究生带教方法的思考[J].中医教育，2011，1（30）：53-54.

[3]刘宇杨，史冬梅.如何做好医学生的临床教学工作[J].首都医科大学学报(社会科学报 )，2006，10（28）：183.

[4]陈翔.论临床医学生医患沟通技巧的缺失及对医德教育的启示[J].中医教育，2011，3（30）：48-50.

Experience of teaching method in orthopedics & traumatology teaching of Chinese medicine

DU Chunlin
Department of Orthopedics & Traumatology,Third Affiliated Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100029,China

Orthopedics & traumatology of Chinese medicine is a subject that has strong practicality and applicability. The clinical practice of medicine student is very important in the whole clinical teaching,so the graduatesˊquality can be directly influenced by the quality of the clinical teaching. The clinical practice is the extension of the basic clinical teaching and a shift of the different teaching patterns and the initiative phase of the combination of the theory and practice.How to enhance the teaching effect through combining the traditional medicine and the modern medicine is still a question that worth discussing.

Orthopedics & traumatology;Clinical practice;Teaching method

R-4

B

2095-0616（2011）17-170-02

2011-07-20）