脊髓型颈椎病36例前路手术治疗总结

辛宏力

河南省沈丘县人民医院骨科，河南 沈丘 466300

2007年3月～2010年6月，笔者所在医院骨科采用前路减压植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病患者36例，并都进行了随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3月～2010年6月，运用前路减压植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病患者36例，男26例，女10例；年龄39～72岁；病程10～28个月。其中8例为颈部外伤后急性发病，28例为慢性起病，进行性加剧。主要临床表现为颈部疼痛、活动受限、上肢麻木无力、下肢无力等，严重者有行走时打漂、踩棉花感。四肢感觉减退，肌力下降，膝腱反射亢进，霍夫曼征阳性。行X线检查，表现为颈椎椎体有不同程度骨质增生，生理曲度变直，有的甚至呈反曲，椎间隙变窄。MRI检查提示病变涉及1个节段10例，2个节段23例，3个节段3例。其中椎间盘突出致硬膜囊和脊髓受压33例，后纵韧带骨化致硬膜囊及脊髓受压3例。按照日本骨科学会制定的神经功能评分法进行评分，其中0～4分6例，5～8分18例，9～12分10例，13～16分2例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 全面体检，明确患者全身状态；术前训练，包括气管推移练习、床上肢体功能锻炼练习、床上大小便练习。对于气管推移练习，应向患者反复交代重要性，要求开始每次持续10～20 min，此后逐渐增加至30～60 min，而且必须将气管牵过中线，如此训练3～5 d。

1.2.2 手术过程 患者仰卧位，把肩背部垫高使颈部略后伸约15°。麻醉方式采用气管插管静脉复合麻醉。切口采用颈前左侧横切口，切口水平高度视病变部位而定，颈6～7和颈5～6椎节分别在胸骨柄上2.0 cm和3.5 cm处。切开皮肤、皮下组织，游离颈阔肌，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间进入达椎体前。显露椎体间隙，并用一探针插入，然后用“C”臂X线机透视，确定是否为病变部位。用撑开器将病变椎间隙适度撑开，用不同型号的刮匙刮除椎间盘和上下终板，对于后纵韧带骨化，应使用高速磨钻进行切除，同时行椎体部分或全部切除术。应注意将残余椎间盘、骨赘等彻底刮除，使硬膜囊显露，从而确定脊髓前方得到充分的减压。取髂骨，根据椎间隙的情况修剪骨块，然后植入。选择颈前路钛板固定于椎体前方，用略小于椎体前后径的螺钉固定钛板及植骨块。“C”臂X线机透视显示钛板位置居中且贴附椎体。冲洗伤口，放置橡皮引流条，闭合切口。

1.2.3 术后处理 术后24 h内密切观察生命体征情况、呼吸情况和四肢感觉运动情况。常规使用抗生素和抗凝药物。24 h后拔除引流条。生命体征稳定后佩戴颈围，并可下床活动。12周时拍X线片，颈椎如已经完全融合，可去掉颈围。不需取出内固定物。

2 结果

本组患者手术时间为90～160 min，术中失血量100～390 mL，均未输血。术后无声音嘶哑、呼吸困难、四肢瘫痪等并发症。随访时间为10～21个月。植骨均在3～4个月内融合，融合率为100%，颈椎曲度维持好，没有发生钛板折断、植骨块滑脱等并发症。按照日本骨科学会制定的神经功能评分标准在术后6个月进行评分，其中优30例，良6例。并根据术前术后的评分计算出改善率。术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%][1]。平均改善率为（92.6±3.1）%。

3 讨论

3.1 颈椎病前路手术治疗适应证

①急性进行性脊髓损害症状，经神经学和影像学检查定位符合者；②颈脊髓受损症状虽较轻，但经正规的非手术治疗无效，且影响正常工作者；③颈脊髓受压症状与体征呈进行性加重或突然加剧者[2]。

3.2 手术体会

①在显露椎体时应紧贴骨面，在骨膜下剥离颈长肌，防止交感神经受到损伤。②必须明确椎体外侧缘，在进行椎间盘或骨切除前，不能向外侧过多的切除，防止椎动脉受到损伤。③用磨钻切除椎体时，应做到持续冲洗，以免神经组织受到烧伤。④后纵韧带对颈椎的稳定性起重要作用，并能保护硬膜和脊髓，应适当保留。对于后纵韧带骨化需要切除时，一定要防止出现硬膜及脊髓损伤；⑤取髂骨块要适当的外大内小，防止骨块松动和后移压迫脊髓。⑥螺钉拧入时要确定在骨质中，防止螺钉及钛板松动、脱落。通过钛板内固定可避免骨块从前路挤出，同时可显着提高植骨融合率。本组植骨融合率为100%，与一些文献报道相同。

3.3 并发症防治

颈前路手术时，施术部位的解剖复杂而险要，不仅四周与重要脏器为邻，且其底部即是脊髓、脊神经根和椎动脉等重要组织。并发症多与手术显露过程、病灶清除和对椎管暴露减压时的损伤有关。少数与患者的特殊体质或疾病的特殊病理状况有关。

3.3.1 喉返神经损伤和食管气管损伤 在颈部下段，右侧喉返神经沿气管走行，显露椎体过程中容易受到损伤。采取左侧入路可有效避免此类损伤。术中应采用光滑的手持拉钩进行器官组织的牵开和显露，并随时调整拉钩的位置及压力。

3.3.2 脊髓与神经根损伤 ①椎管减压操作时引起损伤。在手术操作中，均采用刮匙和磨钻进行椎间盘组织和增生骨质、骨化组织及椎体的切除，直视下在硬膜囊外进行操作，保证不出现此类损伤。②颈部过伸性损伤：一旦出现会造成严重的后果，以致引起严重瘫痪。必须强调预防，包括术中勿需过分仰伸；和麻醉师协同判定仰伸的耐受度，气管插管时不能超出耐量范围；搬动时防止颈部过伸和扭曲。本组未出现此类损伤。

3.3.3 颈深部血肿 较多见于术后24 h内，关键在于术中的仔细止血，术后及时发现和处理。为便于观察，本组患者均于24 h后，病情稳定后再佩戴颈围。

通过对以上病例的总结，笔者认为：对于脊髓型颈椎病，采取前路减压植骨融合内固定术，可以使椎管充分减压，恢复椎管容积，维持椎间盘的高度，恢复椎体正常曲度，术中即刻稳定，而且具有术后外固定简单、能早期活动、植骨融合率高等优点，已成为治疗脊髓型颈椎病的理想方法[3]。手术如能做到周密的术前准备，小心细致的术中操作，规范的术后观察和治疗，会收到满意的临床疗效，很少出现临床并发症，是目前治疗脊髓型颈椎病的良好术式，值得有条件的基层医院广泛推广应用。

[1]刘先银，莫新发，何仲佳，等.颈椎前路椎体次全切除结合植骨内固定术治疗脊髓型颈椎病[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：367-369.

[2]饶书城.脊柱外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：496.

[3]魏梅洋，贾连顺.颈椎病脊髓功能的神经学评价[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（4）：249-251.