产褥期抑郁症的诊断与防治

2011-08-15崔广宝

中国医药科学 2011年2期

崔广宝卢杰

（1.山东省五莲县妇幼保健，山东五莲262300；2.山东省五莲县人民医院，山东五莲262300）

产妇在产褥期间出现抑郁症状，称为产褥期抑郁症（postpartum depression），是产褥期精神综合征最常见的一种类型[1]。产褥期抑郁症又称产后抑郁症，以持久情感低落、抑郁悲观为特征。产褥期抑郁症严重威胁产妇的身心健康，影响婴儿的成长，甚至危害家庭及社会。产褥期抑郁症被认为是影响产妇及其家庭和社会的公共性问题，许多临床资料已显示，产褥期抑郁症发病率高，危害性大，日益受到国内外学者的关注。对产科患者进行早期筛查、早发现、早治疗，并采取有效的干预措施，对该病的预防、治疗及预后起到重要作用。

由于研究设计、测量工具、诊断标准、样本大小以及研究时间的不同从而造成各地区报告的产褥期抑郁症的发病率不同，产后抑郁症的发病率国外报道为3.5%～33%[2]，国内为7.3%～37.14%[3]。

1 产褥期抑郁症的诊断

产褥期抑郁症至今尚无统一的诊断标准，其诊断主要依靠病史、临床表现和各种筛查及诊断量表，以相应的评分结果做出判定，目前国内外尚无特异的实验室指标或影像学依据。产褥期抑郁诊断一般采用两步筛查法，即从研究的人群中用筛查量表筛查出可疑患者，然后对可疑患者进行严格的定式检查并作出符合相应诊断标准的临床诊断。

1.1 病史及临床表现

目前多数认为产褥期抑郁症为生物、心理和社会因素等综合因素所致。产后是妇女容易发生情绪障碍的危险时期，产褥期抑郁症是产褥期常见的心理行为异常，一般指产后6周内第一次发病（既往无精神障碍病史）以情感（心境）持续低落为基本特征的一组精神障碍，可伴有思维和行为改变及躯体症状。其临床表现为[1]：（1）情绪改变：心情压抑、沮丧、情绪淡漠，甚至焦虑、恐惧、易怒，每到夜间加重；有时表现为孤独、不愿见人或伤心、流泪。（2）自我评价低：自暴自弃、自罪感，对身边的人充满敌意、与家人、丈夫关系不协调。（3）创造性思维受损，主动性降低。（4）对生活缺乏信心，觉得生活无意义，出现厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退，严重者甚至绝望，出现自杀或杀婴的倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。典型的产褥期抑郁常于产后2周内发病，产后4～6周逐渐加重，有25%～50%的患者可持续至产后6个月甚至更长时间。

1.2 筛查产褥期抑郁症的主要量表

目前国内外运用较多的量表主要有爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）、Zung 抑郁自评量表（SDS）、产后抑郁筛选量表（PDSS）、贝克抑郁问卷（BID）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等。EPDS量表可用于孕期筛查可能患有抑郁症的妇女，也可用于产后抑郁症的粗略诊断。EPDS为自评量表，包括10个项目，项目1、2、3、6、7分别涉及心境、乐趣、自责、应付能力、失眠；项目4、5分别涉及焦虑、恐惧；项目8、9、10分别涉及悲伤、哭泣、自伤；每个项目有4个分值，总分为30分。EPDS总分13分以上为阳性，诊断为产后抑郁症。10～12分为临界值，9分以下一般不考虑产后抑郁症。自评抑郁量表（SDS）是一个20道题的自评调查表，将抑郁程度分为4个等级；中国常模SDS标准分为（41.88±10）分，分界值标准为53分，即将SDS＞53分者定为阳性（抑郁症状存在）。PDSS是Beck根据抑郁产妇的症状和体验制定的，专用于产后抑郁症的筛查，以总分≥60分作为筛查PPD患者的临界，而把总分≥80分作为筛查严重PPD患者的临界值。贝克抑郁问卷（BID）也是一种常见抑郁筛查工具，BID是一个21道题的问卷，包括认知、情感和身体因素，被证实对诊断产后抑郁临床病人和非临床病人均具有较好的一致性和重复性；但是BID问卷中包含了身体状况方面的内容，对于身体处于不适状态的孕妇和产妇来说，BID问卷结果会比其他方法偏高。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）是临床上评定抑郁状态用的最普遍的量表，常用17项版本，如果总分≥17就可以认定有抑郁存在。其他常用的量表主要有医院焦虑抑郁量表（HAD）、流调中心用抑郁量表（CES-D）、Carrol抑郁量表（CRS）、明尼苏达抑郁量表（MMPI）等。不同的量表有不同的特点和其适宜的人群，应用时应有针对性选择。

1.3 诊断标准

产褥期抑郁症至今尚无统一的诊断标准，目前常用的诊断标准是依据1994年美国精神学会在《精神疾病的诊断与统计手册》中制定的产褥期抑郁症诊断标准：1.在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备①、②两条。①情绪抑郁；②对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦；③体重显著下降或增加；④失眠或睡眠过度；⑤精神运动性兴奋或阻滞；⑥疲劳或乏力；⑦遇事皆感毫无意义或有自罪感；⑧思维能力减退或注意力不集中；⑨反复出现想死亡的想法。2.在产后4周内发病。

2 预防

加强孕期保健，利用孕妇学校，对孕妇进行健康教育，使孕妇接收对妊娠、分娩、哺乳和育婴知识的培训。减轻孕产妇对妊娠、分娩紧张恐惧的心理，树立正确的生育观，进而自我保健。对孕妇进行心理咨询和指导，回答其关心的产科或心理问题。加强产时关心或支持力度，如家属及医务人员支持、陪伴分娩、导乐分娩等[4-5]，对产妇及时进行产后心理辅导，医务人员及时传授哺乳、喂养、自身护理和新生儿护理技巧，及时为产妇排除困扰。发挥社会支持系统作用，对其丈夫及家属进行宣传教育，强调密切的夫妻关系和家庭关系对产妇及婴儿身心健康的重要性，改善家庭生活环境，并指导家人承担育婴责任，减轻孕妇的劳累和心理负担。进行产后抑郁知识介绍以及产后健康教育咨询和家庭访视，早发现、早治疗。开展抑郁症筛查及早发现产后抑郁症的患者，对具有抑郁高危因素的孕产妇进行管理，必要时采取心理干预等措施预防产褥期抑郁症的发生。

3 治疗

产褥期抑郁症治疗的目的在于消除临床症状，减少复发风险。目前产褥期抑郁症的治疗大多采取以心理治疗为主，必要时辅以药物治疗、激素治疗以及其他辅助治疗的综合治疗方法，根据其症状的不同类型及严重程度而采取不同的治疗方法。目前的治疗方法主要包括：①心理治疗；②药物治疗；③激素治疗；④中医治疗；⑤中西医结合治疗；⑥物理治疗；⑦其他治疗。

3.1 心理治疗

主要包括支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、放松心理治疗、个体治疗、集体治疗、婚姻与家庭治疗等。心理治疗可以使产褥期抑郁症患者宣泄，感到支持、尊重、理解、信心增强，加强自我控制及建立与他人良好交流的能力，激发患者的内在动力，去应付自身问题。心理治疗对产后抑郁症显著有效，同时不会给母乳喂养的婴儿造成危害，故被视为产褥期抑郁症的首选治疗。心理治疗单独用于轻、中度抑郁患者及拒绝用药的患者，也可作为重度抑郁症的辅助治疗手段。李荣萍等[6]对产后42d 532例患有产后抑郁症的产妇进行了心理治疗，产后3、6个月进行随访，结果发现通过心理治疗，抑郁症状均在产后6个月内消失。

3.2 药物治疗

采用药物治疗时应全面考虑患者的症状特点、有无合并症、药物耐受性、是否要坚持哺乳，坚持足量、足疗程的原则，实行个体化的合理用药。目前临床上常用的抗抑郁药物主要包括：①选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰等，疗效与传统药物相当，不良反应显著少于三环类抗抑郁药，耐受性好，使用安全和方便，已逐步代替三环类抗抑郁剂，成为临床治疗抑郁症的首选药物。②三环类抗抑郁药（TCAs），如阿米替林、丙咪嗪、氯米帕明、多虑平等，使用时应严密监测血药浓度及对乳汁的影响。③5-HT与NE再摄取抑制剂（SNRIs）：如文拉法辛等。④单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：如苯乙肼、异丙肼等，具有非选择性、非可逆性的特点。起效快，副作用大，目前已不用于临床。改进的MAOIs具有可逆性，不良反应明显减少，其代表药为吗氯贝胺，是一种安全有效的抗抑郁剂。

在上述抗抑郁药物中，三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）通过乳汁的量相对高，副作用亦多，可引起婴儿呕吐、腹泻、喂养困难、体重减轻、呼吸困难及发育迟缓等一系列不良反应，所以，这两类抗抑郁药不宜作为治疗产褥期抑郁症的首选药物。而选择性5-HT再摄取抑制剂仅微量通过乳汁，小剂量服用对婴儿的影响极小，耐受性较好。因此，若产后母亲抑郁症状严重必须使用抗抑郁药时，应首选选择性5-HT再摄取抑制剂。Gentile.S综合研究认为，在产褥期应用SSRIs类药物治疗的哺乳者，舍曲林和帕罗西汀可被作为一线药物，因为帕罗西汀进入乳汁的量相对少些，但比舍曲林和氟伏沙明要高，只不过氟伏沙明的研究数据太少还需进一步研究；而氟西汀和西酞普兰不应该作为首选，因为它们在婴儿体内的血药浓度比母体还高出10%以上。目前根据人们所获得的资料尚不支持在哺乳期应用其他新型抗抑郁药[7]。对舍曲林和帕罗西汀的观察表明，越到哺乳后期，抗抑郁药的乳汁浓度越高，故放弃后面的乳汁可降低婴儿的不良反应率[8]。

需要值得提出的是：在乳母使用药物的情况下能否继续哺乳是众所关心的问题，一般情况下母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%～2%，其中又仅有部分被乳儿吸收，通常不致于对乳儿造成明显危险，故除少数药物外无需停止哺乳。然而，为了尽量减少或消除药物对乳儿可能造成的不良影响，哺乳期妇女使用药物应慎重，并注意以下一些事项：①乳母用药应具明确指征；②多数抗抑郁药能进入乳汁，在不影响治疗效果的情况下选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；③可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；④乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；⑤若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂停哺乳。虽然多项研究显示，母亲服用某些抗抑郁药期间哺乳是安全的[9]，但长期服用对新生儿的生长发育是否有影响还有待于进一步研究。因此，对产褥期抑郁症的患者采用药物治疗应权衡利弊，做好医患沟通，向患者及家属阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，并在精神科或心理科医师指导下合理用药。若母亲的抑郁症状较轻，则宜采用心理治疗等。

3.3 雌激素治疗

3.3.1 雌激素雌激素有多种神经调节功能，包括直接的细胞内效用和作用于5-HT系统间接效用，在特定女性人群中这些效用可能共同发挥抗抑郁的作用[2]，但目前不支持雌激素作为产后抑郁症的一线治疗，雌激素预防产后抑郁症的效果差[10]。

3.3.2 孕激素孕激素的降低或增加可改变抑郁症发生的危险性，其机制是孕激素激动GABA和单胺氧化酶，看患者对哪种效应敏感，对拟GABA能敏感的，有镇静和抗焦虑效应，对抗抑郁有益；对激活单胺氧化酶敏感的，单胺能下降，激发抑郁[8]。

3.4 心境稳定剂

40%～70%的双相障碍妇女产后出现躁狂或抑郁，预防用心境稳定剂出现率降至10%[8]。锂盐能大量分泌到乳汁中，锂能增加婴儿甲状腺功能异常、紫绀、肌张力低下及心图异常的危险性，对中枢神经系统的发育有不良影响，不推荐用于孕妇和哺乳期妇女；丙戊酸盐哺乳期妇女使用是安全的；应用卡马西平建议哺乳期妇女停药[11]。

3.5 中医治疗

依据中医药理论，针对不同症状对产妇进行辨证施治，采用中草药、针灸等治疗，对产褥期抑郁症有良好的治疗作用。

3.5.1 中药治疗临床上常用的方剂有：小柴胡汤、柴胡疏肝散、定风珠、滋水清肝饮、养血调肝汤、补心丸、归脾汤、甘麦大枣汤等。对产褥期抑郁症患者可进行辩证施治。

3.5.2 针灸治疗根据产妇症状进行辩证取穴治疗。林虹[12]以电针神门、木神、心俞、神道、后溪穴治疗53例产后抑郁型障碍患者，总有效率88.68%，高于毫针组64.87%，认为电针疗效较毫针为好，并且认为针刺疗法可避免应用抗精神病药物产生的副作用，是一种更加有利于母婴健康的治疗手段。袁淑华[13]以电针四神聪、四关（合谷、太冲）、神门、内关、三阴交、足三里治疗产后抑郁症26例，总有效率92.3%，认为电针治疗产后抑郁症效果明显，副作用小。

3.6 中西医结合治疗

中西医结合治疗产褥期抑郁症优势互补，既可降低抗抑郁药的剂量和不良反应，又可在产后哺乳期应用西药受到限制的情况下显示出中医中药的独特优势。魏长礼等[14]将产后抑郁症64例随机分为研究组（舍曲林合并逍遥丸组）32例，对照组（舍曲林组）32例，在治疗前及治疗后1、2、4、6周评疗效，结果研究组有效率93.75%，高于对照组87.5%，认为舍曲林合并逍遥丸治疗产后抑郁症起效快、疗效好、安全性好、依从性好，是值得推广的一项治疗措施。林环等[15]采用帕罗西汀联用逍遥散冲剂治疗产后抑郁症68例，以帕罗西汀给药31例为对照组，帕罗西汀联用逍遥散给药37例为观察组，结果观察组有效率为94.59%，高于对照组77.42%，认为观察组见效较快，帕罗西汀联合逍遥散冲剂用于治疗产后抑郁症，可提高帕罗西汀的疗效。