腹腔镜胆囊切除术的治疗体会

古仕明 杨春梅

1.四川中医药高等专科学校外科教研室，四川绵阳 621000；2.四川省绵阳市德康疼痛专科，四川绵阳 621000

腹腔镜胆囊切除术（LC）是利用一组特殊的器械，经腹壁打孔，直接通过打孔处放置套管，从导管置入所需器械切除胆囊，主要适用于急、慢性胆囊炎，包括有或无症状，大的或多发性胆囊结石，有合并症的胆囊结石，胆囊息肉样变的胆囊切除[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月～2010年11月58例经腹腔镜行胆囊切除术治疗的患者，其中男38例，女20例，年龄30～68岁，平均36.8岁。

1.2 术前准备

进行全面检查，根据病史、症状、全面查体及化验（包括三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、血尿淀粉酶、凝血功能、腹部B超、心电图等）放射性影像学检查结果，进行综合分析，解除患者思想顾虑。

1.3 手术经过

患者采取左斜的头高足低仰卧位，术者站于患者左侧，采用全麻，采用三孔法，对肥胖患者等难以显露Calot三角则采用四孔法，建立气腹，分别于脐上或下，剑突下腹白线右侧、右腋前线肋下或右锁骨中线肋缘下戳孔置入镜头，剑突下戳孔为主操作孔，选用所需器械进行操作，分别显露胆囊管和Calot三角，解剖出足够的胆囊管并放置钛夹三枚，于近胆囊放置钛夹处剪断胆囊管，在三角区用分离钳或分离钩游离出胆囊动脉，钛夹钳夹之后从中间剪断。电凝铲或电凝钩从胆囊颈部向底部分离胆囊床，从剑突下导管置入抓钳，夹住胆囊管残端，将胆囊拉至管口内，连同套管一起拖出。需放置腹腔引流管则经套管鞘或戳孔置入，摆好引流管在腹腔的位置，常规放于肝下，在监视器荧光屏的监视下，依次拔除套管鞘，放出腹腔中的CO2气体，主套管最后拔除，缝合皮肤及固定引流管。

2 结果

无死亡病例。1例于1个月后“T”管拔除，术后胆管狭窄，4个月后行胆肠Roux-en-Y吻合术。1例钛夹不全夹闭，致胆囊动脉出血引起血压下降，立即开腹止血。1例再手术。55例随访1～18个月，平均6个月，无胆囊结石症状等相关并发症及结石再形成。

3 讨论

LC与传统开腹胆囊切除术比较具有手术时间短、痛苦轻、出血少、进食早、活动早、恢复快等特点。手术时间40～115 min，数小时后可下床活动，第2天开始进流质饮食。但LC又是一个有一定潜在危险的手术，可造成出血、胆囊胆管损伤、感染、邻近大脏器损伤等多种严重的并发症。术中要及时发现并采取有效措施。LC并发症发生的原因：①对腹腔镜胆囊切除术的潜在危险性缺乏足够的认识[2]，解剖层次不清、解剖困难，或变异或显露不清，镜下判断失误。胆囊局部病变重，胆囊壁与大网膜及肠管粘连，胆囊三角纤维化，解剖不清或胆囊窝内剥离困难，可致肝脏发生难以控制的大出血；大网膜出血和肠管损伤。短的或增粗的胆囊管，残端电凝破坏不彻底，或缝扎不结实，可致胆漏发生。②术中操作粗心粗糙，手感不强，解剖困难，经验不足。如遇明显增大的胆囊、结石嵌顿的胆囊，张力过高，取胆囊时胆汁污染致戳口感染；且会造成抓持牵引困难影响操作。③放宽了LC的手术适应证。如伴肝硬化时，肝组织损伤出血的止血比较困难。胆囊炎病程超过3d后手术难度会随着胆囊壁的增厚、局部粘连加重而明显增大。若胆囊三角经过仔细、耐心地分离，大部分患者胆囊管仍能分离出来。若既往反复发作胆囊炎的患者，因反复发作和慢性炎症，胆囊三角可形成严重的纤维瘢痕组织呈胼胝样粘连，加之充血、水肿，胆囊三角的解剖非常困难。胆囊管、肝总管、胆总管之间的关系非常不清楚，常需中转开腹[3]。

LC并发症的预防：①熟悉“三管一壶腹”的解剖关系，若胆囊壁与大网膜及肠管粘连，可先从胆囊底部开始分离，紧靠胆囊壁分离，逐渐显露出胆囊颈部和胆囊管。若胆囊张力高，抓持牵引胆囊困难，可在胆囊底部穿刺抽吸胆囊内积液[3]。若“三管一壶腹”的解剖关系不清时，可从胆囊壶腹部向胆囊管方向分离。采用吸引器边推边吸法钝性分离胆囊三角。必要时术中经胆囊或胆囊管行胆囊造影。②LC术中应首先处理胆囊动脉，钛夹夹闭后电凝切断。钛夹夹闭胆囊管或胆囊动脉时一定要看到钛夹的头端，以免胆囊管或胆囊动脉夹闭不全。因炎症或过粗的胆囊管，最好采用Reader结结扎或缝扎。使其变细，再上钛夹或可吸收夹前后对夹。部分患者胆囊管很短或缺如，首先将胆囊管剥离干净，在明确胆囊管、肝总管和胆总管的关系后用1枚钛夹夹闭胆总管，离断胆囊管时留部分胆囊颈组织以防钛夹脱落。残余胆囊黏膜必须电凝破坏[4]，缝合胆囊残端。③若粘连过重，术中解剖创面较大，渗液较多，应常规肝下放置腹腔引流管，确保手术安全。它不仅引流炎性液体，还可以减少发热、腹腔脓肿及膈下感染机率。更重要的是可以观察术后有无出血或胆瘘，以便及时处理。引流量少或无，可拔除引流管[5]。④常规胆囊切除术后，冲冼腹腔，检查有无其他器官损伤或活动性出血，拔出各套管时再仔细探查腹腔，术后严密监测血压[6]。胆囊切除术后一个月常规复查B超是必要的，尤其是对有症状者。⑤需开腹者不应行LC。

LC并发症很严重，故要严格掌握手术适应证与禁忌证、手术时机以及手术难度的预测，术前综合判断病情，强化操作训练，按外科原则规范精心、耐心地操作。大多数有适应证的病例行LC是安全的。把握LC转开腹的时机，密切观察，尽早发现LC的并发症，准确判断和正确处理各种意外情况，及时采取各种适当的方法处理术中各种意外情况，会取得良好的治疗效果。

[1] 谭家驹. 微创外科手术与麻醉[M]. 北京：科学技术文献出版社，2002：5，40- 41.

[2] 张政涛，舒新蓉，王博. 36例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理[J].中国微创外科杂志，2009，9（5）：454.

[3] 邵天松，伍冀湘，梁杰雄，等. 急性胆囊炎的腹腔镜手术治疗体会（附212例报告）[J].中国微创外科杂志，2010，9（10）：822-823.

[4] 魏小平，刁畅，田大广，等. 腹腔镜治疗结石嵌顿性胆囊炎96例临床分析[J].肝胆外科杂志，2008，16（2）：112-113.

[5] 施福田. 腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除主的疗效比较[J]. 中国现代医生，2010，48（32）：29.

[6] 李超，王少梅. 腹腔镜胆囊切除术168例治疗体会[J]. 临床和实验医学杂志，2008，7（9）：85.