现代疼痛治疗模式的思考

顾 柯 闫宇邱

（解放军第三一六医院麻醉疼痛科，北京100093）

疼痛诊治是现代麻醉学的三大组成部分之一，是现代临床医学和社会医学的重要课题之一，疼痛诊疗应以神经阻滞为基础，结合微创疗法、无痛疗法等为疼痛患者解除痛苦。

疼痛诊疗根据BONICA教授的模式应是多学科协作且应遵循“5C原则”，即联系（communcaion）、协作（collaboration）、协调（coordiation） 、合作（cooperation） 、谦虚（courtesy）。

1 疼痛治疗的现状

疼痛作为临床最常见的症状之一，性质常难以描述，没有特异性指标，主要依靠患者的主诉，尚无明确客观的诊断标准，疼痛治疗多种多样、五花八门。

首先，疼痛是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应（躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩）。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性（如癌症等出现疼痛时，已为时太晚）。而某些长期的慢性疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨，是否可以归类为一种疾病，目前尚存在争议。

其次，疼痛的性质有时极难描述，人们通常可以指出疼痛的部位和程度，但要准确说明其性质则较为困难。通常是用比拟的方法来描述，如刺痛、灼痛、跳痛、钝痛或绞痛。疼痛可以引起逃避、诉痛、啼哭、叫喊等躯体行为，也可伴有血压升高、心跳加快和瞳孔扩大等生理反应，还可以引起抑郁、情绪紧张、痛苦等伴有心理学异常症状，但这些均非疼痛所特有。疼痛作为主观感受，没有任何一种神经生理学或神经化学的变化，可以视为判断疼痛特别是慢性疼痛的有无或强弱的特异指征。疼痛的诊断在很大程度上依靠患者的主诉。但同时，疼痛作为感觉活动，又可用测痛计进行测量。身体可认知的最低疼痛体验称为痛阈，其数值因年龄、性别、职业及测定部位而异。

根据现状，涉及疼痛的诊疗分类项目多且复杂，目前疼痛的分类如下。（1）急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风。（2）慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛。（3）顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，顽固性头痛，癌性疼痛（晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛）。（4）特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛。（5）相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。

疼痛诊疗虽然作为一个新兴的诊疗科室出现[见卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知（卫医发[2007]227号）]，但是在实际操作中由于各地区各医院有各自的解读，因此存在各自为政，设置模式多样，诊疗方法各异的情况，出现了骨科、神经外科、神经内科、麻醉科、风湿免疫科、康复科、中医科、肿瘤科等各自治疗本专业的疼痛性疾病；诊疗范围重叠，导致患者多次重复诊治、资源浪费，治疗效果差强人意，进而使患者看疼痛难，诊疗不规范，治疗效果差异大。

2 疼痛治疗的平台

疼痛诊疗应该是在一个开放的平台上多学科协作且应遵循5C原则的协作体。

（1）疼痛诊疗具有明显的多学科性特点，所涉及的学科包括麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、放射科、介入科、肿瘤科、康复医学科、心理学、神经生物学、运动医学科、老年病科等多种学科，几乎涵盖了目前医学所有的分科。（2）疼痛科应该设立独立的疼痛门诊、治疗室、观察室和病区，由麻醉科或疼痛科负责日常的疼痛门诊和治疗；疼痛专科患者由疼痛科管理，设立定期的涉及相关系统疾病的多学科疼痛会诊制度。（3）疼痛诊疗应以无痛、微创为理念，以神经阻滞为基础，结合介入疗法、微创疗法、药物疗法、中西医结合疗法等各种有效方法为疼痛患者解除痛苦。（4）疼痛诊疗的理想状态：设立疼痛专科医院分设疼痛门诊、骨科疼痛病房、神经外科疼痛病房、肿瘤疼痛病房、内科疼痛病房、妇科疼痛病房、拥有多种监测手段和完备影像学系统的层流洁净手术室，以及各种辅诊科室等。

3 疼痛治疗的模式

根据疼痛性质、主诉、查体、影像学资料、实验室检查及患者的实际情况采取个体化五阶梯治疗模式。

3.1 保守治疗

针灸、理疗、拔罐、刮痧、推拿、艾灸、中医药、镇痛药物等治疗。

3.2 注射疗法

痛点阻滞、椎旁神经阻滞、骶管灌注疗法、关节腔注射疗法、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经节阻滞、椎间孔阻滞等。

3.3 微创介入治疗

臭氧消融、射频热凝、化学损毁、双极水冷射频、等离子射频、神经根剥离术等。

3.4 微创手术治疗

椎间孔镜下椎间盘摘除术、后路镜下椎间盘摘除、侧路镜椎间盘摘除、经皮椎间盘成形术等。

3.5 开放手术治疗（略）

4 疼痛治疗的理念

疼痛治疗的理念，应遵循治疗的规范、准确、合理、个体、合法5原则。

4.1 诊疗规范化

首先，由卫生行政主管部门组织相关专家和学者制定规范的疼痛诊断依据和评价标准。其次，由临床疼痛治疗专家制定规范的治疗和用药标准。再次，由相关专家学者制定规范的疼痛诊疗项目收费标准。

4.2 诊断准确化

充分结合查体、影像学、实验室检查、超声、多学科协作等多种手段给予患者明确合理的诊断，避免过度诊断和患者无所适从。

4.3 治疗个体化

疼痛的症状和体征具有多样性和复杂性特点，并常伴随有强烈的情绪色彩，应当结合患者的症状体征和影像学等检查结果制定“合适”的治疗方案，即个体化治疗。

4.4 治疗合理化

结合患者的症状、体征及影像学检查结果，制定“合适”的治疗方案，避免过度诊断、过度治疗，以“费用低、疗效高”为原则，不神话某种治疗手段，也不妖魔化某种治疗手段。

4.5 治疗合法化

遵守法纪法规，要本着治有所出的原则，牢记医生是人不是神，牢记希莫科拉迪誓言，牢记医者无知即为犯罪，牢记医者父母心。

5 疼痛治疗的原则

根据Dr.BONICA的疼痛诊疗模式应是多学科协作且应遵循5C原则，即联系、协作、协调、合作、谦虚。

6 疼痛知识的普及

疼痛知识的普及和疼痛教育势在必行，应当借鉴糖尿病知识和高血压知识在我国普及的模式，让更多的患者和医务人员了解疼痛知识，医者清，患者明。

广大的患者对疼痛知识的了解程度远没有像高血压、糖尿病等疾病知识在我国的普及程度。应该学习高血压、糖尿病等知识在我国的普及模式，除了让广大的患者了解疼痛，还应该在医务工作者中间普及疼痛知识，了解疼痛患者的需求，掌握基本的诊断知识，让更多的医生了解疼痛治疗是作为各个专科深度治疗的基础和辅助，而不是为了和他们去分一杯羹。

要强化5C原则，让5C原则渗入到每个医务工作者的观念中去，同时疼痛科医师也要提高素质，强化疼痛治疗的概念，要明确自己的身份：一个疼痛专科医生，同时也是一个疼痛治疗平台上的全科医生，在这个开放的平台上是一个调度员和协调员，更专业的治疗需要各个专科医生去做，更专业的知识需要他们去掌握。

7 疼痛人才的培养

7.1 基本要求

疼痛科专业医生理论上要做疼痛专科中的全科医生。疼痛科疾病涉及临床多学科、多系统疾病，疼痛专业医生应该系统掌握临床医学的基本知识、基本理论、基本技能。各专业背景的疼痛医生原专业知识仅仅是疼痛科专业知识技能的一部分，需要不断学习丰富完善。

疼痛科是目前不多的以症状或功能障碍命名的学科，它对从业的医务人员的知识及技能要求不同于过去以系统分科的专科医生，因为疼痛作为一个症状几乎可涉及到临床所有学科，作为疼痛专科医生必须有足够的诊断和鉴别诊断能力。这其中不仅仅是指临床技能，还包括与患者交流技能和组织协调能力。

7.2 两种方式

一种是在职教育培训，即原相关专业背景有志于疼痛专业的医生自我学习或外出进修学习提高完善；另一种方式是普通高等医生教育毕业生的毕业后教育，如研究生学历培养与专科医生培训。

7.3 基本思路

临床医疗普通高等本科医学毕业生经考核通过，进入住院医师在职培训阶段。住院医生在前2年完成了麻醉科1年和疼痛科1年的轮训后，如有意于疼痛医学专业，方可定岗疼痛科工作，定岗后必须完成一年的相关学科的轮科，分别是骨科4个月、神经科4个月、ICU 1个月、大内科2个月、放射科2个月。在培训期必须完成培训大纲所规定的内容，并通过考核合格。择优选择相关医院再上岗，成为疼痛科专科医生。

疼痛诊疗事业在我国还是一株娇嫩的小草，还要走很长的路；目前我国的疼痛诊疗存在各地、各医院，甚至一个医院里各个科室都在各自为政的现象，患者在多个科室之间奔波，重复诊疗；而且各个科室和医生之间的诊疗水平和方法存在差异。为了疼痛事业的发展，为了更多疼痛患者能够享受到更高水平的诊治，迫切需要普及疼痛知识，制定合理的疼痛治疗程序，会同有关部门尽快制定合法的规章制度和合理的收费项目；同时疼痛专业工作者也要练好内功，尽快的让疼痛诊疗走上健康的可持续发展的光明大道。

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